摘要 通过对1994年7月～1998年7月间收住院的开放性尺桡骨骨折158例，采用清创，钢板或钢针内固定，Ⅰ期闭合伤口的外科治疗，结果除1例术后感染并伤肢坏死行截肢术及4例畸形愈合外，余均达到解剖复位或功能复位愈合。由此认为，严格掌握适应证，并彻底清创，合理使用内固定，争取Ⅰ期闭合伤口使其顺利愈合并使骨折愈合不受影响，是处理开放性尺桡骨骨折的关键所在。
关键词： 尺桡骨，骨折，开放性，外科手术
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男116例，女42例，年龄3～78岁，平均26.5岁；尺桡骨双骨折125例，尺骨单骨折10例，桡骨单骨折23例；车祸伤113例，坠伤8例，砸伤7例，炸伤5例，砍伤3例，其它伤22例。受伤后8h内入院135例，超过8h入院23例。
1.2 治疗 受伤后8h内入院的，除伤肢破坏严重的2例炸伤及3例车轮碾压伤患者行截肢术，以及7例严重粉碎性骨折和23例不全性骨折患者未作内固定术外，余均急诊清创后用钢板或钢针作内固定治疗；除皮肤缺损较多，伤口污染严重的9例延期闭合伤口外，余伤口均Ⅰ期闭合。在受伤超过8h入院的23例中，我们清创内固定13例，其中Ⅰ期闭合伤口5例，延期闭合伤口8例，余伤口污染严重且已有感染征象的10例，只作简单的清洗创面后用石膏托作外固定，伤口留待延期缝合。
2 结果
本组158例，并发化脓性感染12例，其中11例经引流、加强抗感染后治愈感染，仅有伤势严重1例术后感染不能控制，伤肢坏死而行截肢术。本组总共发生骨折延期愈合8例，畸形愈合4例，截肢1例，其余骨折均能达到解剖或功能复位愈合出院。
3 讨论
3.1 关于清创 清创是治疗开放性骨折的基础［1］，并在清创前后采用进行细菌培养及药敏试验，治疗中才能合理而有效地应用抗生素，这种双重措施，才是稳妥的，最有效地避免伤口感染。但值得注意，对于污染程度严重的，就诊晚的，判断差的患者在处理上无把握时，可放宽保持开放的尺度，在清创和固定后观察，争取Ⅰ期延迟或Ⅱ期闭合。若为达到Ⅰ期闭合伤口而扩大清创以达到“彻底”，或反之，为争取直接缝合而尽量保留皮肤创面而未达到彻底清创，均应视为大忌。本组在伤后8h入院的135例中，发生感染的仅有6例，占4.4%，在受伤超过8h入院清创内固定13例中，发生感染3例，占23%.
3.2 关于内固定 开放性骨折不同于闭合性骨折之处在于伤情复杂，有发生感染和坏死的危险，因而力求从速处理，尽少增加原创伤的有效内固定，而无需追求坚强固定的原则［2］。因此，对于受伤时间短（8h以内），创面污染轻者，彻底清创后即可施行有效的内固定；对于受伤时间长（超过8h）但伤口清洁度好的患者，仍可视当时的具体情况作清创后内固定术，但内固定尽可能简单有效化［3］，而对于创面清洁度差者，仅作伤口清创后石膏托外固定，也可在处理伤口后行骨外穿针外固定架固定法。本组伤后8h内入院中清创内固定并Ⅰ期闭合伤口共130例；伤后超过8h入院23例中清创内固定13例，10例污染严重且有感染征象仅作简单清创后石膏外固定。结果除1例术后感染并伤肢坏死截肢外，我们随访总共发生骨折延期愈合8例，畸形愈合4例，余均能达到解剖复位或功能复位愈合，取得较满意疗效。由此认为，开放性尺桡骨骨折经过彻底清创，合理内固定，维持骨折复位，则可增加局部的稳定性，防止软组织进一步损伤，减少并发症，可促进骨折愈合［4］。所以我们认为，只要有内固定的适应证，应彻底清创后积极施行内固定治疗。
3.3 关于粉碎性骨折的处理 对于开放性粉碎性尺桡骨骨折，除可能引起神经、血管损伤仍锐利小碎片外，否则碎片块均应尽量保存，较大的碎骨块即使游离甚至脱出体外亦不能丢弃，因为它即使不能成活，也可以作支架，在新生骨的爬行替代中起桥梁作用，应冲洗干净后，用新洁尔灭泡浸5min，再放回原位。此类骨折的内固定也要尽可能简单，而将折碎块整复原位后Ⅰ期闭合伤口，或用邻近健康组织覆盖骨质，伤口留待延期闭合，骨折的固定是用石膏托作外固定。本组采用此法治疗的严重粉碎性骨折7例，仅1例发生畸形愈合，收到良好效果。
3.4 关于伤口闭合 早期闭合伤口，可避免骨折外露及伤口深部软组织水肿，降低感染率，为骨折的愈合提供良好的软组织条件。只要条件许可，应力争Ⅰ期闭合伤口，对于软组织损伤轻，皮肤缺损不大，就诊及时，清创彻底者，应行Ⅰ期缝合，方法包括直接缝合，减张力及皮瓣转移等；而对于软组织损伤严重，皮肤缺损大，伤口清洁度差，就诊时间延迟，缝合张力大，感染难以避免者，则应选用延期缝合，这有利于引流和减轻伤肢水肿，从而改善伤肢的血液循环，处理办法即在清创后，将裸露的神经、血管、骨折骨和内固定材料用周围的筋膜、皮下组织或肌肉覆盖，皮肤缝于其上，尽量缩小创面，待5～7天感染控制后延期缝合或游离植皮覆盖较为稳妥［5］。本组158例中除5例截肢术及伤口污染严重或已有感染需延期闭合伤口27例外，余均作Ⅰ期闭合伤口，结果仅有12例并发化脓性感染，其中1例感染严重不能控制且伤肢坏死行截肢术。由此可见，创伤感染与伤口缝合的时机和方法有密切关系，伤口经过清创或初期切除等处理后，原则上应尽早缝合。
3.5 关于外固定 对于不能施行内固定的开放性尺桡骨骨折，我们认为石膏托外固定亦能收到良好的效果，但要求即使是伤口处理时亦不能轻易松动石膏托。本组采用此法治疗完全性骨折15例（严重粉碎性骨折7例，伤口已感染者8例），仅发生畸形愈合3例，延期愈合2例。因此，石膏托的外固定作用应予肯定和重视。
参考文献
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广西东兴市人民医院·邓光殷
