「摘要」目的 研究外固定器治疗桡骨远端不稳定性骨折的有效性和适应证。方法 自1996年10月采用自行设计的动力型外固定器治疗不稳定性桡骨远端关节内粉碎性骨折30例。结果 经平均11.4个月随访，复位质量优22例、良7例、可1例，疗效优19例、良9例、可2例。并发症3例（10％）。结论 （1）外固定器是治疗不稳定性桡骨远端骨折一种方便、有效的方法，动力型外固定器由于可早期活动腕关节，优势更为明显；（2）对固定欠稳定者，可辅以经皮克氏针固定，对并发症则可采取一些有效方法减少其发生；（3）不稳定性骨折，开放性骨折，石膏固定后再移位，桡骨轴向缩短超过3mm，伴有皮肤软组织挫伤或伴有正中神经损伤的骨折可作为外固定器治疗桡骨远端骨折的适应证。
桡骨远端骨折是一种常见骨折，占全身骨折的6.7％。其中约1/4的骨折累及关节面，提高复位质量和疗效正日益受到重视，而外固定器作为治疗桡骨远端骨折的一种有效方法在国外十分普及。我们借鉴赴法学习所掌握的手术方法，自行设计桡骨远端骨折动力型外固定器，自1996年10月起治疗不稳定性桡骨远端关节内骨折30例，取得较满意的疗效。
资料与方法
一、器械设计
外固定器由主体连接杆、带柄万向球、锁紧装置、Schanz钉、钉栓、螺栓等组成。Schanz钉用317L不锈钢制造，钉栓用尼龙制成，外固定器其余部件用1Cr18Ni9Ti不锈钢制造。桡骨Schanz钉外径4mm，内径3mm；掌骨Schanz钉外径3mm，内径2.4mm（图1）。配有套管、扳手等器械一套。外固定器关节及相连的锁紧装置能耐受强大的压力，松开时万向球可在30°范围内旋转，既可自前后左右四个方向复位，还可进一步进行矫正和功能锻炼（图2）。万向球球柄带有25°角，有利于腕部角度的调整，球柄可在近侧主体连接杆内伸缩，范围20mm.带开口的钉栓可限制Schanz钉的活动和增加固定强度。
a 带柄万向球 b 锁紧装置 c 主体连接杆 d Schanz钉 e 钉栓 f 螺栓
二、手术方法
臂丛神经阻滞麻醉后，患者仰卧于手术台上，患肢置于台边小桌上。先自第2掌骨背外侧各做两个纵向长约10mm的切口，分离并牵开伸指肌腱后，与掌骨额状面成30°垂直掌骨纵轴打孔，拧入掌骨Schanz钉两枚，安装远侧主体连接杆和钉栓，上紧螺栓。手法复位后，自桡骨背外侧做两个长约10mm的小切口，自肌间隙进入，与桡骨额状面成30°垂直桡骨纵轴打孔，拧入桡骨Schanz钉两枚，安装近侧主体连接杆、万向球、钉栓等。进一步矫正骨折位置，上紧螺钉和锁紧装置，将腕关节固定在尺偏中立位或尺偏轻度屈腕位。Smith骨折固定在腕尺偏、背伸25°位。尚欠稳定者，辅以有限经皮克氏针固定。术后摄X线片，指导患者活动肩、肘、手关节。术后3周、6周、3个月、半年随访并摄X线片复查。原为尺偏轻度屈腕位固定者3周后改为中立位固定。根据X线片所见及骨折具体情况，4周左右松开锁紧装置，鼓励患者积极活动腕关节，6～7周骨折临床愈合后拆除外固定器。
三、临床资料
自1996年10月～1997年9月应用外固定器治疗不稳定性桡骨远端关节内骨折30例，其中男19例，女11例，平均年龄41.9岁（22～68岁）。右侧17例，左侧13例。按病名分类：Colles骨折26例，Smith骨折3例，掌侧Barton骨折1例。按Frykman分型：Ⅶ型17例，Ⅷ型13例。掌倾角平均－17.5°（－60°～28°），尺偏角平均7.5°（－12°～18°）。桡骨轴向缩短平均5.6mm（2～10mm）。本组5例术前有正中神经损伤，1例尺神经损伤，5例为开放性骨折，3例腕部皮肤大片挫裂伤，12例术前手法复位石膏固定失败。受伤至手术时间平均2.9天（0～10天）。
结果
30例均获得随访，平均随访时间11.4个月（5～16个月），外固定器拆除时间6.3周（5～8周）。手术后测量：掌倾角平均11.1°（5°～18°），尺偏角平均22.1°（18°～26°），桡骨轴向缩短均矫正。骨折愈合后测量：掌倾角10.7°（5°～18°），其中5例减少2°，2例减少3°，1例增加3°；尺偏角21.7°（17°～26°），减少3°和2°各2例；此外，2例桡骨轴向缩短2mm，3例缩短1mm.复位质量是在Dienst等[1]推荐的Steward基础上结合Aro等[2]测量方法制定的（表1），结果：优22例，良7例，可1例。疗效按Dienst等[1]标准（表2），优19例，良9例，可2例。本组无钉道感染，无神经血管损伤，1例第2掌骨近侧钉道骨折，改在第3掌骨固定，骨折愈合后测定掌倾角减少2°。2例掌骨Schanz钉轻度松动，患者均为60岁以上女性，其中1例掌倾角因此减少了2°。5例术前正中神经损伤和1例尺神经损伤患者术后感觉明显改善，3个月随访时支配区痛觉均恢复正常。30例患者X线片上未见创伤性关节炎改变（图3～6）。
表1 解剖评估标准
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| 评分项目 | 0分 | 1分 | 2分 | 3分 |
|------------------|-----|-----|------|-----|
| 背侧倾斜（度） | 0 |1～10|11～14| >14 |
|------------------|-----|-----|------|-----|
|尺侧倾斜减少（度）| 0～4|5～9 |10～14| >14 |
|------------------|-----|-----|------|-----|
|桡骨轴向缩短（mm）| 0～3|4～6 | 7～11| >11 |
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注：三项累计0分为优，1～3分为良，4～6分为可，7～12分为差
表2 Dienst功能评估标准
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|评| 主观评估 | 客观评估 |
|估|---------------------|--------------------------------|
|等| 疼痛 | 活动 | 功能 | 握力 |掌屈或背伸减少|
|级| | | | | |
|--|------|--------------|--------|--------|--------------|
|优| 无 | 不受限- | 无损伤 | 同对侧 | 50° |
|--|------|--------------|--------|--------|--------------|
|良| 偶尔 | 剧烈活动受限 |接近正常|接近正常| 15°～30° |
|--|------|--------------|--------|--------|--------------|
|可| 经常 |工作时轻度受限| 减弱 | 减弱 | 30°～50° |
|--|------|--------------|--------|--------|--------------|
|差| 持续 | 工作能力减弱 |明显减弱|明显减弱| >50° |
| | | 正常劳动受限 | | | |
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讨论
不稳定性桡骨远端关节内骨折，传统的手法复位石膏固定易发生再移位，许多作者[1－6]建议使用其他方法。可采用的方法包括带钉石膏固定、经皮内固定、切开复位内固定和外固定器固定等。外固定器治疗桡骨远端骨折在国外广泛使用，大多数研究[1，3－5]提出其优势明显。Kongsholm等[3]把一组关节内粉碎性骨折随机分为外固定器固定和石膏固定治疗两组，结果外固定组骨折复位质量满意达到90％，而石膏组仅12％，外固定组疗效优良率为90％，石膏组为32％。许多作者[1，3－5]认为采用外固定器复位、调整方便，固定坚强，有利于控制和治疗软组织损伤，在该部位可进行其他手术（如筋膜切开、植骨、植皮等），不会使骨折再移位，是一种方便、有效的方法。
使用外固定器治疗最令人担忧的是腕关节强直，虽然Cooney等[4]随访2年病例显示上述担忧可以消除，但腕部韧带过度持久的牵引，延长了恢复时间。为此，许多作者设计了动力型外固定器，以求尽早活动腕关节，减少腕关节强直的发生。文献报道这种动力型外固定器具有明显的优越性。Clyburn[5]采用自行设计的动力型外固定器，4周后松开锁紧装置，允许活动腕关节，结果桡骨长度优良率为75％，掌倾角优良率为80％。2年后随访疗效优良率达94％，平均5.2个月回到原工作岗位。作者采用自行设计的动力型外固定器，4周后活动腕关节，复位质量优良率达97％，30例中掌倾角改变仅8例，范围1°～3°，尺偏角改变4例，范围1°～3°。经平均11.4个月随访，疗效优良率达93％。虽然均为严重的关节内粉碎性骨折，但半年后都恢复了原工作或从事原来的家务劳动。可见动力型外固定器既不引起复位失败，又有利于腕关节功能恢复，具有良好的治疗效果[1，5].
大量研究表明，手腕部功能与桡骨远端损害有关，复位质量与疗效有关，而且对年轻患者尤为重要[1，3－5].采用外固定器治疗，由于持续的牵引，有效地避免再移位，保证了掌倾角、尺偏角的恢复，虽然评估方法不同，复位质量满意率均在85％～100％，本组满意率为97％。除熟悉的掌倾角、尺偏角以外，Aro等[2]研究提示即使不伴有关节面对合不良，桡骨轻度轴向缩短也可引起永久性伤残，因此提出石膏固定后有轴向缩短者应采用外固定器治疗。桡骨远端骨折后并发正中神经受损并不少见，其发生率在Cooney等[4]组为4％，本组5例，为17％。这主要是由于骨折移位，局部软组织肿胀使腕管容积减少，加上传统的屈曲位固定引起的急性腕管综合征[3]，极少数为骨折块刺伤神经。外固定器治疗由于提供较好的复位质量和固定在中立位，可有效解除症状。我们认为不稳定性骨折、开放性骨折、石膏固定后再移位、桡骨轴向缩短超过3mm、皮肤软组织挫伤或伴有正中神经损伤的骨折可作为外固定器治疗桡骨远端骨折的适应证。
外固定器治疗虽然优点很多，但仍有一些并发症，发生率在2％～30％，包括钉道骨折、钉道感染、钉松动、桡神经炎等。这些医原性并发症，只要重视，大部分是可以避免的。本组发生1例一孔钉道骨折，系钉道偏在掌骨一侧，牵引复位时引发。预防方法可采用适当扩大切口在直视下打孔[3]或透视下打孔等。作者采用前一种方法，并用手摇钻打孔，有效地防止了骨折发生。本组无钉道感染，主要采用术后常规抗生素治疗3～5天，及时清除钉孔周缘干痂，保持钉道通畅，每日定时点滴酒精等方法。钉松动发生2例四孔，均为掌骨螺钉，患者为60岁以上女性，有明显骨质疏松症。后来我们采用直径2mm钻头打孔后再拧入Schanz钉以增加钉的咬合力的方法，防止了钉松动的发生。此外，由于采用单侧半针型外固定器，且跨越腕关节，对严重粉碎性骨折有时尚欠稳定，可采用有限经皮克氏针固定来增加稳定性[1，6].2例合并尺骨远端骨折和1例Barton骨折采用此方法，复位质量和疗效均获优级。
参考文献
1 Dienst M， Wozasek GE， Seligson D. Dynamic external fixation for distal radius fractures. Clin Orthop，1997，（338）：160－171.
2 Aro HT， Koivunen T. Minor axial shortening of the radius affects outcome of Colles-fracture treatment. J Hand Surg（Am），1991，16： 392－398.
3 Kongsholm J， Olerud C. Plaster cast versus external fixation for unstable intraarticular Colles－fractures. Clin Orthop，1989，（241）：57－65.
4 Cooney WP 3d， Linscheid RL， Dobyns JH. External pin fixation for unstable Colles fractures. J Bone Joint Surg（Am），1979，61：840－845.
5 Clyburn TA. Dynamic external fixation for comminuted intra－articular fractures of the distal end of the radius. J Bone Joint Surg（Am），1987，69：248－254.
6 Szabo RM， Weber SC. Comminuted intraarticular fractures of the distal radius. Clin Orthop，1988，（230）：39－48.
苏州医学院附属第二医院骨科·沈忆新 郑祖根
