「摘要」：目的 探讨指伸肌腱滑脱的损伤机制、手术方法和术后复发的关系。 方法 1987年至1999年，在17例指伸肌腱滑脱手术中，在修复矢状束、腱帽和关节囊损伤的同时，重视了腱间筋膜的修复。 通过模拟实验，分析腱间筋膜、矢状束和腱帽在指伸肌腱滑脱中的作用。 结果 术后随访3个月 ～ 10年，17例伸指功能均恢复正常，未见复发者。 实验结果证实，切断指伸肌腱桡侧矢状束和腱帽，仅引起指伸肌腱的部分滑脱，此时切断腱间筋膜则引起其向尺侧的完全滑脱。 结论 矢状束和腱帽损伤的同时，伴有腱间筋膜损伤是该症关键的病理机制。 手术修复腱间筋膜是防止复发的根本。
关键词： 桡骨骨折，骨折，不愈合，脱位，治疗方案
指伸肌腱滑脱是指指伸肌腱在掌指关节背侧腱帽处，因腱间筋膜、腱帽和矢状束损伤而向桡侧或尺侧的脱位。 本症的病因和治疗多偏重于腱帽和矢状束的损伤和修复［1］， 而忽略了对腱间筋膜的重视，这是以往本症行修复术后常易复发或产生粘连的主要原因。 为此，我们进行了模拟研究。 1987 ～ 1999年，通过对17例的手术发现和研究，我们认为腱间筋膜是本症病因与手术的关键所在。
资料与方法
一、一般资料
本组共17例19指，男14例，女3例； 年龄14 ～ 75岁，平均33.4岁。 伤因：打球受伤5例，握拳击物受伤6例，穿衣提袜受伤2例，弹指击物受伤2例，强力抓提重物使掌指关节过度屈曲所致2例。 17例均为新鲜闭合性损伤。 指别：中指11指，环指4指，示指2指，小指2指。 右手15例，左手2例。 症状：17例的伤指在掌指关节伸直时，指伸肌腱处于正常位置，当掌指关节屈曲时指伸肌腱向尺侧或桡侧滑脱。 本组示指和小指指伸肌腱和指固有伸肌腱分别向桡侧及尺侧呈分离滑脱者各1例；示指指总伸肌腱和指固有伸肌腱同时向桡侧滑脱者1例；中、环指的指总伸肌腱均向尺侧滑脱者14例。 本组17例均采用手术治疗。
症状及诊断： 外伤后本组患者均突感掌指关节背侧剧痛，患指随即绞锁于尺偏伸直位或弹性固定位。 掌指关节屈曲功能障碍，被动屈曲时指总伸肌腱滑向掌骨头的尺侧。 此时除非将肌腱手法复位，否则伸指功能亦有障碍。 本组均诊断为指伸肌腱滑脱症。
二、手术方法
术中发现，所有伤指的矢状束、腱帽和尺、桡侧腱间筋膜均有断裂和损伤，部分关节囊也有断伤。 在放大5倍头戴式显微镜下，用3 - 0无创尼龙线修复损伤的关节囊、矢状束和腱帽，均直接行断端对端缝合。 用5 - 0无创尼龙线将断裂的桡侧（尺侧）腱间筋膜重叠，进行紧缩后缝合其撕裂处，并加强了缝合牢度。 紧缩缝合腱间筋膜的目的是增加损伤的腱间筋膜的强度，但重叠距离应小于3 mm，否则将影响指伸肌腱的滑动。
2例指总伸肌腱向桡侧滑脱者行尺侧腱联合的加强手术；对指总伸肌腱和指固有伸肌腱在腱帽处同时损伤者，修补腱帽后重新建立结合状态；对合并有关节囊撕裂、损伤的病例，则先修补关节囊，然后缝合腱间筋膜。
结果
术后用石膏托将掌指关节固定于微屈位，固定时将伤指与邻近的健指一同固定，以防止腱联合的牵拉作用而影响治疗效果。 术后3周去石膏托，循序渐进地进行功能训练。 对指总伸肌腱和指固有伸肌腱在腱帽处损伤，分别向桡侧或尺侧分离滑脱者，或伴有掌指关节囊裂伤的病例，术后用石膏托固定于伸指位，5周去石膏托行功能训练。 本组病例术后随访 3个月至10年，伤指伸屈功能均恢复正常，无1例复发伸腱滑脱。
实验研究
选用新鲜尸手标本20侧，在显微镜下进行动态观察，在掌指关节伸展时矢状束覆盖在掌骨头，而在掌指关节完全屈曲时，矢状束则向远端作较大的移位，覆盖在近节指骨基底部。 这时，保持掌骨头处指伸肌腱侧方稳定的是位于矢状束近端的腱间筋膜。
同时，对示、中指掌指关节的指伸肌腱作模拟滑脱试验（各20指）。 在保持指伸肌腱处于生理张力状态下，强力牵拉屈肌腱使掌指关节及各指间关节呈屈曲位。 在此位置时，切断伸腱桡侧矢状束和腱帽，而不损伤腱间筋膜，则未引起指伸肌腱的完全滑脱，而仅有少部分滑脱。 在此基础上，同时切断矢状束近端的腱间筋膜，发现指伸肌腱立即向尺侧完全滑脱。
讨论
指伸肌腱通过腱帽至远端手指，在腱帽两侧由矢状束和腱间筋膜所固定，使指伸肌腱在滑动时免于脱位［2，3］。 在正常生理状态下，指伸肌腱从腱帽至近端有一倾斜角度，尤以示、中指为明显。 加之，手部内在肌协同手指伸屈肌腱向尺侧的牵拉作用要强于桡侧，因此，掌指关节伸屈活动时桡侧腱帽所承受的应力大于尺侧，故桡侧是抗张力的薄弱环节。 当伸直的手指在暴力作用下突然屈曲，或屈曲的手指过于向尺偏用力时（如弹指），使指总伸肌腱呈弓形，弓背为凸向桡侧的腱帽，腕、指两端的伸肌腱弯向尺侧，致使桡侧腱帽张力增加。 在上述偏向尺侧的合力牵拉和掌横弓固有尺倾趋势的作用下，腱帽桡侧、矢状束及腱间筋膜发生纵形或斜形撕裂，使伸腱向掌指关节尺侧滑脱。 传统的观点认为腱帽和矢状束的损伤在伸腱滑脱的病因和治疗中起决定性的作用，而对腱间筋膜的损伤则不够重视［1］。 我们对新鲜尸手指实行的损伤模拟试验中，发现矢状束和腱帽的损伤只是造成伸腱滑脱的病因之一，而造成伸腱的完全滑脱，是在腱帽、矢状束损伤的基础上，腱间筋膜的损伤（裂伤）是导致该腱呈完全性脱位的关键。 这一点与井下健哉［4］的观点相一致。
泷川宗一郎等［5］将腱间筋膜分为腱上筋膜、腱内筋膜和腱下筋膜三层构造，各层腱间筋膜中分别包含有小指固有伸肌腱、指总伸肌腱和示指固有伸肌腱，将三层腱间筋膜统称为腱膜构造，并认为指伸肌腱滑脱的关键是腱膜构造的损伤。 我们在17例伸腱滑脱的手术中均发现腱间筋膜的断裂。 在放大8 ～ 10倍的手术显微镜下，对新鲜尸手进行了显微解剖，试图仔细区分三层腱间筋膜结构，结果难以辨认清楚。 故我们认为腱间筋膜的三层结构只在理论上有意义，而在临床实际工作中应将腱间筋膜作为一个整体加以修复。
实验结果证实，在强力屈指的状态下，仅切断桡侧矢状束和腱帽，不损伤腱间筋膜，不会引起指伸肌腱的完全滑脱。 只有在同时切断矢状束近端的腱间筋膜时，指伸肌腱才向尺侧完全滑脱。 在17例伸腱滑脱手术中发现，伤指的矢状束和腱帽有撕裂、损伤，而且在其近端的腱间筋膜亦有断裂、损伤。 两者同时证实，腱间筋膜损伤在伸腱滑脱的病因中的重要作用。 我们提出，在治疗伸腱滑脱症时，必须强调和重视腱间筋膜的损伤和修复，这是防止伸腱滑脱复发的关键所在。 由于腱间筋膜的结构难以分层，故手术时定要在显微镜下解剖，方能清楚地发现此结构并对其进行修复。
参考文献
1 王澍寰， 主编。 手部创伤的修复。 第1版。 北京：北京出版社，1997. 222-223.
2 徐达传， 主编。 手功能修复重建外科解剖学。 第1版。 北京：人民卫生出版社，1996.94-98. 3 丁自海， 裴国献。 手外科解剖与临床。 第1版。 济南：山东科学技术出版社，1993.307-308.
4 津下健哉。 实用手外科学。李炳万译。 吉林：吉林卫生出版社，1990.307-308.
5 泷川宗一郎， 稻垣克记。 MP⺄节部にぉけゐ外伤性手指伸筋腱脱臼例の检讨。 日本手の外科学会杂志，1994，11（4）：757-760.
福建医科大学附属第二医院骨科·林其仁 姚学东 黄隆 曾昭浚 王文怀 吴文华
