【外科学】：请问壶腹部癌、肝门部胆管癌、胰头癌。怎么鉴别？会考吗？谢谢！
答案及解析：会考。请参阅总结和参考内容。
总结：
1、在没有辅助检查支持时不能鉴别，临床表现和流行病学有参考价值。
2、以黄疸为症状者，按黄疸的诊断流程筛选。
3、明确诊断需依赖：实验室检查；影像学检查（重要）；细胞学检查（可确诊）
相关内容
一、流行病学：胆管癌是少见病，胰腺癌的发病有明显的增加趋势。
1、肝总管癌（肝门部胆管癌）：胆管癌50岁以上多见，发病男女无差异。
肝总管癌占肝外胆管癌的50%-75%。
2、胰腺段远端胆总管癌（包括壶腹部癌）：占肝外胆管癌的10%-20%.
3、胰头癌：胰腺癌多发生于40-70岁，男女发病1.5：1（1.3-1.8：1）。胰头癌占75%.
二、临床表现：胆管癌和胰腺癌的早期都没有特异表现，中晚期表现也没有特异性的。
1、肝总管癌和壶腹部癌：进行性无痛性黄疸（深色尿、巩膜黄染、皮肤黄染、无胆汁大便、瘙痒）+消化道症状（厌食、恶心）
2、胰头癌（中晚期）：腹痛（饱胀和上腹痛）+黄疸（主要症状，可伴腹痛）+消瘦乏力+腹部肿块+其它
三、实验室检查
1、胆管癌（肝总管癌和壶腹部癌）：DBIL和TBIL明显升高，以DBIL为主。
ALP升高，>500U/L.
2、胰腺癌（胰头癌）：ALP和GGT（即AKP、r -GT）、LDH、DBIL和TBIL明显升高，以DBIL为主。血清淀粉酶和脂肪酶一过性升高是早期胰腺癌的一个启示。血糖可异常。血清肿瘤相关抗原： CEA、POA、PCCA、CA199、Du-PAN-2在晚期有较高反应，但特异性差。基因检测：如K-ras等，有筛选意义，但特异性差。
四、影像学检查和细胞学检查
1、胆管癌（肝总管癌和壶腹部癌）：MRCP可清楚的显示肝内外胆管的影像，显示病变部位（可鉴别肝总管癌和壶腹部癌），明显优于PTC、ERCP、B超和CT.
2、胰腺癌（胰头癌）：B超首选。CT是较为可靠的检查方法。ERCP（除影像学检查外还可进行细胞学、生化和酶学检查等等）可提高检出率，同时可放支架治疗黄疸。MRCP优于单纯的MRI.PTC（目前看法）仅具有参考价值。细胞学检查是很医学，教 育网原创有价值的诊断方法。胰管镜是近20年国外开展的检查，对诊断有较大价值（我国尚无相关报导）。
五、黄疸诊断流程
【外科学】：腰椎结核伴有右髂窝脓肿，检查时托马斯征（Thomas sign）阳性，说明
A.髋关节活动受限
B.右下肢有放射性疼痛
C.右侧髂腰肌受刺激
D.右股四头肌受刺激
学员提问：我觉的应该选A，书上的原话是检查髋关节有无屈曲畸形？
答案及解析：本题选C.因为题中明确限定疾病为结核伴有右髂窝脓肿。
髋关节结核和结核伴有右髂窝脓肿均可出现Thomas sign阳性。前者的原因是髋部病变，后者的原因是腰肌挛缩。
托马斯征（Thomas sign）阳性：患者仰卧位，充份屈曲健侧髋膝，并使腰部贴于床面，若患肢自动抬高离开床面或迫使患肢与床面接触则腰部前凸，称Thomas sign阳性。提示髋部病变和腰肌挛缩。
本题中为腰椎结核伴有右髂窝脓肿，此时腰椎结核所致的椎旁脓肿穿破骨膜后，积聚在腰大肌鞘内，形成腰大肌脓肿，后向下流动积聚在髂窝内，可刺激腰肌挛缩。（故选C）
骨结核时出现髋关节活动受限（因为疼痛），此时提示存在髋关节结核，
【外科学】：患儿因脑积水颅内压增高，入院后。突然出现剧烈头痛，呕吐后昏迷。此时最有效的措施是
A.快速静点甘露醇
B.急行气管切开术
C.立即行侧脑室穿刺引流术
D.高压氧舱治疗
E.急行开颅去骨瓣减压术
学员提问：为什么不是A？
答案及解析：本题选C。
总结
1、患者入院后突然出现剧烈头痛，呕吐后昏迷，提示进入衰竭期。需要快速有效的干预措施。
2、相对于渗透性脱水（选项A），此时立即行侧脑室穿刺引流术更为快速、有效。
参考内容
1、颅内压增高时，如不能及时诊断和解除颅内压增高的病因，或采服措施缓解颅内压力，病人往往由于发生脑疝而死亡。
2、临床表现分为：代偿期+早期+高峰期+衰竭期
早期：逐渐出现头痛+呕吐；颅压<平均体动脉压的1/3，约在15-35mmHg内。
高峰期：明显出现，“三联征”= 头痛+呕吐+视神经乳头水肿；颅压达到平均体动脉压的1/2，脑血管自动反应消失，主要依靠全身血管加压反应；PaCO2>50mmHg.（此时不采取有效治疗措施，将迅速出现脑干功能衰竭）
衰竭期：深昏迷，一切反应和生理反应均消失；颅压≥平均体动脉压，脑灌注压≤20mmHg.（既使抢救，预后也极为恶劣）
3、病因治疗是最有效和最根本的治疗方法。
4、对症治疗：脱水+肾上腺皮质激素+冬眠低温+过度换气+手术
5、脱水治疗：限制入水量+渗透性脱水+利尿性脱水
6、手术：侧脑室穿刺引流+颞肌下减压术+各种脑脊液分流术。
【外科学】：（2002年真题）伸直型肱骨髁上骨折多见于
A.老年女性
B.老年男性
C.儿童
D.中年女性
E.中年男性
学员提问：为什么呢，谢谢？
答案及解析：本题选C。
1、肱骨髁上骨折（不论是伸直型还是屈曲型）多发生在10岁以下儿童。
2、在儿童期时手着地受伤史发生率高，儿童骨质柔软，不需要太大的暴力即可发生骨折。（因此多发生小于10岁的儿童）
3、成人需要较大的暴力才能引起肱骨髁上骨折，故较少见。
【内科学】：垂体门脉系统损伤时，哪种激素可不减少
A.促性腺激素
B.促甲状腺激素
C.催乳素
D.促肾上腺皮质激素
E.抗利尿激素
学员提问：为什么选催乳素？
答案及解析：本题选C。请参阅总结和参考内容。
总结：
1、垂体门脉系统是由两组毛细血管网组成的，作用是运送下丘脑激素作用于垂体。
2、PRL受PIF和PIH双重调控，以PIF（泌乳素释放抑制因子，包括多巴胺等）为主。
3、垂体门脉系统受损后，PIF不能被运送到垂体去抑制泌乳激素细胞分泌，故PRL分泌增加。
（名词更新：新版教材用泌乳素PRL，而5版教材用催乳素PRL）
参考内容
垂体的血液供应主要来自垂体上动脉（大脑动脉环的分支），此动脉在漏斗处形成窦状毛细血管，即初级机毛细血管，而后汇集成数条垂体门微静脉。沿漏斗柄下行走向远侧部，再形成毛细血管丛，称次级毛细血管，初级毛细血管。垂体微静脉核次级毛细血管构成垂体门脉系统。
垂体门脉系统是下丘脑与腺垂体功能联系的基础，包括两重毛细血管网，第一级在正中 医学，教 育网原创隆起——垂体柄处，第二级在垂体前叶，下丘脑肽类激素通过门脉系统调节腺垂体促激素的释放，而垂体促激素通过门脉系统发挥反馈性调制作用。
泌乳素（PRL）又称为催乳素是由垂体运侧部嗜酸性细胞之一的泌乳激素细胞（1actotrophs）所分泌。PRL的分泌受下丘脑分泌的两种激素所调节，一是泌乳素释放抑制因子（PIF），如多巴胺，另一种是泌乳素释放刺激因子（PRF）。前者的作用是抑制PRL过度分泌，后者则刺激泌乳激素细胞分泌PRL.在正常生理状态下，PIF的作用远较PRH的作用强，故PRL主要受PIH的控制。
PIF和PRF的化学结构尚不清楚。注射多巴胺可使正常人或泌乳素瘤患者血中PRL水平明显下降，而且在下丘脑和垂体存在多巴胺，故有学者提出PIF即多巴胺的观点。
TRH亦可促泌乳素（PRL）分泌。
因此当下丘脑肿瘤、浸润性或炎症性病变等可导致阻断垂体门脉血流（或下丘脑多巴胺生成障碍），使多巴胺等泌乳素释放因子PIF不能到达腺垂体，而引起高PRL血症。
【病理学】：胃溃疡底部常见动脉内血栓机化，该处血栓形成的最主要机制是：
A.溃疡组织释出多量组织凝血酶原
B.溃疡处动脉内膜炎致内膜粗糙
C.溃疡处动脉血流缓慢
D.溃疡处纤维化使动脉内血流不规则
E.胃液促进凝血过程
学员提问：请解析一下为什么？
答案及解析：血栓形成的最主要机制是：位于瘢痕组织内的小动脉因炎性刺激常有增殖性动脉内膜炎，使小动脉管壁增厚，管腔狭窄或有血栓形成。此种血管变化可引起局部血液循环障碍，妨碍组织再生使溃疡不易愈合。但这种变化却可防止溃疡底血管破溃、出血。故本题选B.
【病理学】：高血压病脑出血死亡患者，心脏重550克，左心室壁厚1.6cm，乳头肌和肉柱增粗，心腔不扩张，应诊断为
A.肥厚性心肌病
B.心脏肥大（代偿期）
C.心脏肥大（失代偿期）
D.心脏脂肪变性
E.心肌脂肪组织浸润
答案：B
学员提问：请问就题干而言如何区分代偿与失代偿？
答案及解析：本题选B正确。
后负荷突然增加时，室内压只有升的更高才能射血，所以此时心室等容收缩期延长，射血时间推迟，射血时程相应缩短，搏出量减少。此时左心室剩余血量增多，在右心室泵血正常的情况下，左心室舒张末期容积将增大，左心室通过异常调节使心肌收缩力增加，搏出量增多，使左心室舒张末期容积逐渐恢复。
但当后负荷持续高于正常，心室肌将因收缩活动长期加强而出现肌原纤维对称性复制，单个的心肌细胞增大和向心性肥厚。通常室壁增厚足以将收缩力维持在正常水平。当初始刺激是心室容量负荷过重时，舒张期室壁张力增加导致肌节复制，心肌细胞伸长，心室扩张。此时心功能仍得以维持。随着疾病的发展，心肌结构进一步破坏，进而使心功能受损。
高血压的病理学：
第一期（机能障碍期）：血管、心脏、肾、脑没有病变。
第二期（动脉病变期）：由于细动脉玻璃样变血压持续升高。
第三期（内脏病变期）：发生心脏肥大，早期心腔不扩张，称为向心性肥大，属于代偿期；晚期失代偿，心腔扩张，称为离心性肥大。
