上海交通大学附属第六人民医院（200233）
李萍 马莉 邹扬 芦开芳
妇产科学是一门临床实践课程，是以基础理论为基石、以临床病人为对象的实践性科学。然而随着医学教育改革的推进，新的教育模式的产生，医学教育规模和教育资源之间的矛盾日益加重，标准化病人（standardized patient,SP）教学应运而生。目前SP的研究方兴未艾，其应用也有大势所趋，同时也是更符合伦理、人文关怀的选择。在美国、加拿大80年代末已有70%的医学院校不同程度使用了SP[1]，我国个别院校如华西医科大学于90年代中期即开展SP项目。从一开始将SP主要应用于诊断学问诊和体格检查教学及考核中至今，已发展至将SP广泛应用于内、外、妇、儿临床教学工作中，尤其近年来已尝试在医师执照考试的临床技能测验部分使用SP。
标准化病人应具有被检查者、评估者和指导者三种能力[2]。我院自2002年起开展将SP应用于临床教学中，在对SP作为被检查者及评估者两项能力的培训及使用做了大量的尝试。尤其从2006年起在妇产科实习出科考试中使用SP，给妇产科SP进行培训是一项艰巨而艰难的工作，总结经验，有如下几点体会：
一、病种确定与剧本编写
根据教学大纲要求，根据教学对象的层次确定教材版本，由临床经验丰富的一线高年资医生编写SP剧本。由于产科疾病的特殊性，需要孕妇作为标准化病人，而孕期是一个短暂的生理过程，所以无法固定SP人选，在编写剧本时我们就选择了先兆流产、异位妊娠、正常妊娠状态作为病例，妇科选择子宫肌瘤、急性盆腔炎、宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢肿瘤作为典型病例。教学的目的并不是用罕见的病例刁难学生，而是营造一种真实的情景以训练学生的应对能力。剧本以描述该病人症状为主，包括详细个人资料（有助于诊断与鉴别诊断），并提出主要阳性体征，提供主要的检验结果。所选病例都能适用于问诊与腹部体检。编写的病例都经过教研室集体讨论、修改，力求达到真实、可信、合乎逻辑的特点。
二、评分表制定
评分有两部分组成，即教师和SP均为独立评分者。在问诊中，教师主要对学生的问诊内容完整性、顺序性、问诊技巧等进行评估，SP除了需要准确再现病人实际问题外，对应试者的仪表、举止、态度礼貌、沟通能力等方面进行评估，而诊断是否正确不作评价。SP的评分表中以文字描述代替分值，例如：每一项评分均以很好、好、一般、差、很差进行评估，这样以便SP能在较短时间内对应试者作出评判，且能较正确地反映SP对应试者的感受。最后按照一定的比例折合成学生的成绩。将教师和SP的评分综合分析，不但能客观地反映学生的真实水平，且有助于提高SP的责任感，锻炼SP的评估能力。[3]
三、SP的培训
选择30-60岁的女性非医务工作者作为培训对象，培训过程分四个阶段。第一阶段为集体讲解SP的概念、职责及意义等，让志愿加入此队伍的志愿者们了解SP对现代医学教育的必要性、重要性，并深刻理解作为妇产科SP的特殊性，培养其高度的责任感。第二阶段为剧本解读，还是以集体讲解形式，由剧本编写者和临床医生给SP逐一病例讲解疾病的症状、特点，同时根据疾病的特点提出具体的要求，如表情、神态、情绪变化等，并要求SP掌握问诊中的技巧，做到公平评估。八个病种分三次完成。第三阶段是根据疾病的年龄要求将SP分组，将SP与疾病种类相对固定，再次培训时以SP提问为主，由培训医生回答SP对疾病理解时产生的各种问题，以此加强其对所要扮演角色的深刻印象。第四阶段为实地演练，由实习医生行问诊，采集病史后书写病史，并对SP的表现进行评价。在听取反馈意见后继续加强SP的训练和自我训练。
四、SP的监督和管理
我院自2006年起在妇产科实习出科考中应用SP参与病史问诊、产科体检两站的考核。由于妇科检查的私密性和实施困难，我们让学生只在模型上实施操作，而让学生在SP身上完成骨盆外测量。通过在应用过程中的全程观测（包括同步录像后复习研究），不断提出问题，解决问题，综合培训教师的指导、学生的反馈、SP的互相补充，不断改善和提高SP的扮演能力、评估水平，甚至在沟通交流、语言技巧方面她们还可给学生提出改进意见。在实践中成长，在实践中成熟，也是我们监督SP的重要手段。另外，我们会定期召开妇产科SP的座谈会，大家可以就各自在工作中的遭遇、感受、体会畅所欲言，并将疾病种类与SP根据使用过程中的反映将其相对固定，定期由临床医生、带教老师对SP进行评估，不合适的及时纠正和更换。年终时由教师、学生、SP互相推荐评出当年优秀SP以示激励，其余合格者发续聘书。让志愿者们也有团队精神及集体组织纪律性。
五、SP培训中存在的问题
我们目前所招募的标准化病人都是无医学背景的非医疗工作者，有各个年龄层次的，从事专业不同，职业不同，受教育程度各异，故针对这样一个群体，培训教师除了集体授课外，还需因人而异，另外安排时间个别讲解。由于对医学术语的不熟悉，且要求SP在提供病史时不应该出现专业术语，要求培训医生在培训过程中语言尽量通俗化、平民化。SP给学生评估时由于其学历层次的差异、性格的差异及当天心情的影响，都会造成评分的不公正性。SP反复使用之后考试内容难以保密，学生可能有针对性地进行准备，将很难考查学生掌握知识的全面性。[4]
任何一种方法都不可能完全代替临床“真枪实弹”的锻炼，但在当前医患关系日趋紧张，人们维权意识不断增强的环境下，尤其是妇产科临床教学遇到越来越多的社会问题，SP教学不失为临床教学改革的一个重要方向[5]，如何更加完善、健全SP的规范化、合法化，这也正是我们思考和努力的方向。
参考文献
1.濮丽萍.学生标准化病人用于健康评估操作考核的探讨[J].护理研究,2008;22(5):1206-1207
2.Howley L.et al.Quality of standardized patient research reports in the medical education literature:review and recommendations.Med Educ,2008 Apr;42(4):350-8
3.Iramaneerat C.Yudkowsky R.Rater errors in a clinical skills assessment of medical students.Eval Health Prof,2007;30(3):266-83
4.Talente G.Haist SA.et al.The relationship between experience with standardized patient examinations and subsequent standardized patient examination performance:a potential problem with standardized patient exam validity.Eval Health Prof,2007;30(1):64-74
5.颜耀华,李力.妇产科临床教学中的社会问题及对策[J].卫生职业教育,2005;15(23):52-53
