2001年开始全国推行的药品集中招标采购模式，几年间不断受到各界的非议，甚至在集中招标采购模式的发源地——海南也屡屡遇到此种情况。八年弹指，海南经验似乎已经被人淡忘，今年是海南建省设特区20周年，而当年的网上药品招标采购模式恐怕也是海南建省设特区以来少数能成为全国推广样板的亮点之一。
8年后，当年医改特区已不再特，相关改革进入停滞阶段，面临着一系列困惑。而这些困惑也是今天整个医改面临的困境。
“我这屋里接待过中央领导、卫生部部级官员、各地卫生厅局长上百人次了。”4月24日，海口市龙昆北路一座大厦二十平米见方的办公室里，海南海虹公司总经理景肖鱼颇为自豪地对记者表示。
2005年，在官方背景的国务院发展研究中心抛出“医改不成功”论断后，起始于1999年中国医改走完了历史进程，被即将进行的新医改代替。
而上轮医改确定的“三改并举”（医保体制、医疗体制、药品流通体制）改革思路，海南是其中进行“药品流通体制改革”的开拓者，其核心改革措施是“药品集中招标采购”。该模式得到国家层面肯定后，于2001年开始在全国推行。
而景肖鱼所在的公司，为医疗机构集中招标采购搭建了网上交易平台，而成为该模式的重要参与者之一。
然而，由于相关医改配套措施缺乏、利益调整面大，集中招标采购一直存在各种病灶，也一直存在各种非议。
8年后，当年药品流通体制改革的先行者海南，正在寻找新的突破口，重新探索新模式。如扩大招标范围、完善采购结算方式。但在新医改方案未亮相之前，地方改革者对新措施的实施，还多处于观望状态。
海南医改模式再出发？
尽管新医改细节方案还未出台，但鉴于“集中超标采购仍是未来发展趋势”，海南还是坚持把集中招标采购推向更广范围。
“我们今年希望把医用耗材（医用材料及检验试剂）全部纳入集中招标采购范围。”4月25日，海南省卫生厅厅长白志勤对本报记者表示，这在全国范围还属于首列。
据本报记者获悉，海南今年将开展临床使用的耗材，全部纳入采购目录范围。采购预选目录（之前有100种）扩大到了除卫生部统一集中采购的心脏起搏器和心脏介入类以外的全部耗材，涵盖16个大类1513个品种，来自医药新闻网。
具体思路是，主管部门制定门槛限价，确保价格降低。即今后，凡进入海南医院的医用耗材，供货人的价格不得超过门槛限价。而制定门槛限价依据是，医院历史实际采购价格，若有多家医院的价格信息，以低的为准；医院未采购过的产品，供货人须先与海南当地医院谈判议价；各地近两年中标（入围）价。
“如果三种价格都不能获得的，不能上网交易。”海南卫生厅有关人士表示。
“目前国家对耗材没有最高零售限价，采购价格偏高且差异较大，这部分利润空间非常大。”当地人士分析，如果这部分也纳入集中招标，涉及利益调整的力度不亚于当年药品集中采购。
除上外，海南还欲在招标管理方式上拟定更多技术措施，以其改进招标采购中的弊病。其中一个措施是拟建立“药品集中结算中心”。
据海南当地业内人士解释，这一想法是为了解决药品集中招标采购实施多年以来，存在的一个普遍问题：药企药品货款普遍被医院拖欠、医院药品采购自有资金压力增大。
具体构想是，政府有关厅局设立药品集中结算办公室，开设集中结算专用账户，集中管理医院的药品收入，同时在准确核算的基础上，统一向供应商支付货款，余款转付医院。
“目的是为了更好地解决医院拖欠货款问题。”当地人士分析，由于医院的强势地位，企业通常不敢因追要货款而得罪医院。
同时，为了缓解医院采购药品的资金压力，该“结算中心”模式建议，由商业中介公司筹建商业结算公司，该公司负责融资或自筹资金、银行授信，先向药品供货商支付货款，每月，省集中结算办公室再支付货款给商业结算公司。
“该模式也能切断药商与医院之间的支付环节上的直接利益关系。”上述当地人士分析，如果堵不住支付环节，货款还款回扣、临床二次促销仍会有空间。
除了解决药品招标采购中的问题，该“结算中心”模式还设想“把医保资金用于报销患者药品消费的部分划拨过来，直接由该中心按时转给医院。”
“所有药品收入都纳入一个账户，有利于政府监管医院药品收支的全过程。”上述人士指出。
新改革面临困境
尽管地方改革者们想用上述方法解决药品招标采购中的问题，但相关改革设想仍面临着各种挑战。
首先，集中招标采购范围扩大到医用耗材，还面临着实践操作难题。
目前，我国医用耗材品名品规，不少尚未纳入国家统一审批的范围，导致同一品种产品会存在多个品名，品规划分和描述差异较大。对产品质量属性没有统一的划分规则。
“如果简单地套用药品招标采购模式，会带来很多的矛盾和后遗症。”海南卫生厅有关人士表示。
另外，临床医生使用习惯则是更大的挑战。比如，人工关节、骨科材料、口腔材料、眼科材料、心胸外科材料等，存在临床医生的不同使用习惯问题，而部分检验设备对试剂有特殊要求的问题。
“如做心脏手术的著名医生，通常只会对某种心脏支架熟悉，并了解用后各种并发症，换一个厂家的产品，医生本身也没有把握了。”一位海南当地医院人士表示。
这样，如果医用耗材集中招标采购，简单地套用药品招标模式，会淘汰较多的品规，导致中标结果难调众口，孕育新矛盾。
同样的挑战，可能也是今年卫生部在全国推行医用高值耗材集中采购中，所需要面对的。
4月28日，卫生部下发了《关于开展高值医用耗材集中采购工作的通知》，该通知要求，心脏（冠状动脉）介入类、周围（外周、神经）血管介入类、心脏起搏器、电生理类高值医用耗材，集中采购主要采取网上竞价的方式，并且以卫生部统一负责组织。
“需要避免低价原则，合理考虑医生使用习惯。”一位北京安贞医院心血管科医师表示。
尽管有如上现实问题，但海南省卫生厅表示，医用耗材集中招标采购经过细节调研和相关制度设计进一步完善后，会于今年推开。
然而，“结算中心”构想在当地还存在很大争议。
首先，“如何确保医院收入及时，足额上缴，出现拖欠的处罚和解决方案是什么呢？”海南卫生厅有关人士提出疑问，即“结算办公室”要按时把医院上缴的收入，支付药品供应商的货款，但医院如果有各种借口没法上缴收入，来自医药新闻网，“结算中心”怎样（因为无权）对一个“事业性”医院作出处罚？
相比此，海南卫生厅厅长白志勤更担心“本来支付货款是市场环境中的合同约定，如果由政府出面组建结算中心，涉嫌政府干预市场，”“政府角色更多是监管，而不是直接介入。”白对记者表示。
“医改特区”不“特”的困境
海南模式之后，我国各地又进行了各种的创新。先后出现了“四川挂网限价模式”、“上海闵行模式”和“南京药房托管模式”等。而海南模式因为鲜见创新措施，而不再被人关注。
“集中招标采购是新医改的方向，而搭建网络或中介平台是肯定的，但关键是由谁来搭建？”一位海南当地人士指出。
目前，药品集中采购包括网上集中招标采购，在模式上存在两种态度和两种路径，即政府主办和市场主办。简单而言，就是招标平台是政府直接操办，还是由在市场上竞争产生的商业公司或非营利性中介组织。
“商业机构是营利性的，会增加招标成本。出于利益考虑，可能会和医院和药商相关勾结。”反对市场主办的观点，主要来自于卫生行政部门纠风办有关人士。
“但政府主办招标平台，也是要有运行成本的。”海南当地一位人士对此不赞同，并举例解释，如广东目前药品招标平台建设，前期政府财政投入百万元后，后期运行费用仍来自于采购收入提成。
而海南药品招标采购平台属于“市场主导”模式。
“既然是招标，就说明药品是商品。不能因为其有特殊性，而不遵循市场规律。”白志勤对记者表示，招标采购政府应该交给市场，而不是政府直接去做，包括搭建招标平台，不该由政府直接举办，而应该是通过市场机制，竞争产生这个平台，来自医药新闻网。
同时，他表示，要解决药品招标制度中存在的问题，还在于其他配套制度，其中关键是药品定价和加价制度。
“要解决医院进低价药的动力问题。”白表示。由于目前国家药品定价机制规定，医院进药后卖给患者，容许加价15%，那么，这种原则直接导致了医院进高价药。
对此，白志勤开出的药方是，基本药物仍执行15%的加价率，而高价药低加率（如5%加价率），而低价药高加价率（如40%加价率）。
但上述想法仍需要国家层面来确定，白表示，一切要等国家医改方案出台而定。
