去年9月，卫生部、国家发改委等六部委联合发出“关于印发《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定》的通知”（卫规财发[2004]320号，以下简称320号文件）。320号文件要求对“中标药品的零售价格实行以中标价为基础顺加规定流通差价率的作价方法。”作为320号文件的配套文件，国家发改委发布《集中招标采购药品价格及收费管理暂行规定》的通知（即2122号文件），具体规定中标药品零售价格核定公式为中标药品零售价格＝中标价×（1 +规定的流通差价率）。流通差价率实行差别差价率，价格高的品种顺加低差率，价格低的品种顺加高差率。具体差价率由省级价格主管部门确定，招标人可低于规定差价率核定中标药品零售价格。
2122号文件发布后，各地价格主管部门制定的流通差价率陆续出台。笔者查询了北京、广东等12个省、区、市价格主管部门公布的流通差价率文件，发现各地规定的药品价格分类区间和对应流通差价率存在较大悬殊。其中北京、新疆公布的最低价格区间为1元以下，流通差价率分别为不超过最高限价和加成60%；广东公布的最低价格区间为20元以下，流通差价率为32%.以10元以下为最低价格区间的地区最多，对应流通差价率最低的宁夏为25%，最高的天津、河北为 40%.将12省、区、市公布的流通差价率按算术平均方法统计汇总，药品加成率为23.26%，估算进销差价率为18.83%.其中天津市公布的流通差价率最高，算术平均加成率为26.80%，估算进销差价率为21.14%；宁夏回族自治区公布的流通差价率最低，算术平均加成率为17.60，估算进销差价率14.97%.由于医疗机构临床使用的高价药品普遍略高于低价药品，其实际实现的药品加成率和进销差价率将会低于以上水平。以北京市为例，北京市发展改革委公布的算术平均流通差价率为22.50%（未考虑对1.00元以下药品执行最高限价的特殊规定），估算进销差价率为18.37%.
即使是按照12省、区、市公布流通差价率的算术平均加成率计算，2122号文件的实施也将导致医疗机构药品差价收入的大幅度降低。2000年~2003 年，全国政府办医疗机构实际实现的药品年均进销差价率为26.26%，高于十二省、区、市估算药品进销差价率7.43%.据此推算，2005年全国政府办医疗机构的药品差价收入将比上年减少28.29%，达到105亿元人民币。如果2122号文件能够在各地全面贯彻落实，将使我国医疗机构的药品进销差价率自20世纪90年代开始推行总量控制、结构调整的费用控制政策以来首次跌破20%.2005年将成为医疗机构药品差价收入减少最多的一年，患者的药品费用负担将明显减轻，医疗机构门诊药房的市场竞争力将显著提高，“四降一升”改革试点工作将取得明显进展。
现在大家所关心的是2122号文件能否贯彻落实下去，医疗机构会不会再次采取20世纪90年代应对顺加作价的策略维持既得利益。应当承认，在不增加财政补助、不调整医疗服务价格的情况下，十二省、区、市公布的流通差价率明显偏低，对医疗机构药品差价收入的一次性下调幅度过大，将会导致一些地区，尤其是中西部地区的医疗机构难以承受。今年2月，笔者到美国考察医疗机构药品集中采购时一位美国同行告诉我（根据记录整理，未与官方统计数据核对），美国医疗机构的药品加成率为30%~350%，其中对政府医疗保险患者加成30%，对自费患者加成350%，远远高于我国医疗机构。
通过顺加作价降低医疗机构的药品零售价格，减轻患者的不合理医药费用负担，这个方向是正确的。但是降价要适度，政策要配套，不能超出医疗机构的承受能力。有关部门应当将2122号文件的贯彻落实放在总量控制、结构调整的大思路中统筹规划，利用实行顺加作价腾出的医疗费用空间同步进行医疗服务价格的调整，完善医疗机构的补偿机制。同时鼓励医疗机构改变药品采购的结算方式，减少药品库存数量，合理使用药品周转资金，利用银行信用或者药品采购资金的快速周转获得商业折扣，缓冲药品进销差价收入大幅减少带来的损失。
