摘要：
目的 报告1996～1998年间应用多种型号的交锁髓内钉治疗肱骨干骨折25例的疗效。
方法 对肱骨干骨折25例采用交锁髓内针治疗。得到随访21例。随访时间8～32个月，平均17个月。伤者年龄18～70岁，平均39岁。骨折类型：横断形9例，粉碎形2例，斜形5例，螺旋形5例。肱骨上1/3骨折4例，中1/3骨折16例，下1/3骨折1例。
结果 按Neer评分法测定肩关节功能，13例（62%）合并有不同程度的功能障碍。
结论 认为目前的交锁髓内针在治疗肱骨干骨折时会损伤到肩袖，因此在选用时应慎重。
关键词： 肱骨干骨折，交锁髓内钉，肩关节功能
肱骨干骨折采用非手术治疗可获得较高的愈合率［1、2］。手术治疗通常用于开放骨折、骨折合并血管神经伤、多发伤及陈旧性骨折不愈合者。近年来由于内固定技术的提高，内植物的改进，手术治疗在许多情况下已成为第一选择。我院在1996～1998年间应用多种型号的交锁髓内钉治疗肱骨干骨折25例，得到随访21例，其中13例（62%）合并有不同程度的肩关节功能障碍。本文通过对肩关节功能测定、术后X线片检查及有关解剖的复习来探讨交锁髓内钉对肩关节功能影响的原因。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组21例，男12例，女9例。年龄18～70岁，平均39岁。骨折原因：车祸12例，摔伤7例，病理骨折2例。待手术时间：10 h～32 d，平均4.1 d.
1.2 骨折类型及部位 横断型9例，粉碎性2例，斜形5例，螺旋形5例。骨折位于左侧12例，右侧9例。肱骨上1/3骨折4例，中1/3骨折16例，下1/3骨折1例。
1.3 手术技术 手术均采用顺行插钉法。肩关节外侧短纵形切口，分开三角肌暴露肱骨大结节，在大结节内侧用骨锥开洞。透视下手法复位，闭合插钉。若复位困难则辅加骨折处切口开放复位。近侧交锁钉在瞄准器下拧入，远侧交锁钉依据插钉后骨折稳定情况而选择应用。
2 结 果
术后随访8～32个月（平均17个月）。13例肩关节有程度不同的功能障碍，其平均活动范围：前屈91°，后伸12°，外展82°，内旋30°，外旋10°。按Neer［3］肩关节功能评定法，21例中，优8例，良6例，可5例，差2例。X线片示钉尾突出者5例，远端未进行锁钉6例，再次手术取钉6例中大结节处骨痂增生2例，冈上肌肌腱处疤痕形成3例。
3 讨 论
交锁髓内钉应用于肱骨干骨折已有十多年了。Seidel［4］认为交锁钉的主要优点在于操作简单，骨折固定牢固、骨痂出现早而且坚固，伤者在术后即可开始功能锻炼，而肩关节功能受影响只是暂时的。其在一组20例肱骨干骨折的病例中，应用交锁髓内钉作内固定术，术后即使有疼痛也进行锻炼，半年后肩关节功能均恢复正常。Habernek［5］甚至允许伤者在术后4～10周恢复各种工作。然而Robinsion［6］则认为交锁髓内钉不仅操作困难，而且在顺行插钉时对肩关节功能有影响。其在一组30例肱骨干骨折中采用同样的Seidel氏交锁髓内钉固定，结果有72%出现肩关节功能障碍。其中12例为髓内钉钉尾突出于肱骨大结节之上，直接影响肩关节的活动。他认为髓内钉突出的原因有操作困难所致，也有骨质疏松导致锁钉松动所致。我们这组病例中钉尾外突5例（24%），而肩关节功能受影响13例（62%）。显然除了钉尾阻挡肩关节活动外还有其他原因存在。
复习解剖可知肩关节外展由三角肌和冈上肌共同完成，冈上肌起于冈上窝止于肱骨大结节，该肌是组成肩袖的重要部分。肩峰下滑膜囊位于这两块肌肉之间，在肩外展时将肱骨大结节与肩峰相隔离，如果冈上肌和滑膜囊受到损伤很容易发生冈上肌炎及滑膜囊炎，在肩关节外展时引起疼痛［7］。交锁髓内钉插钉部位通常选择在大结节内侧，骨锥在钻洞时须穿透冈上肌肌腱及滑膜囊，损伤是明显存在的。再次手术也证实冈上肌肌腱处有疤痕形成，术后伤者在无钉尾突出情况下肩外展受限及疼痛可能与此有关。
Stern［8］用Rush髓内钉治疗70例肱骨干骨折，出现粘连性关节炎（疼痛、外展受限、前屈＜100°）34例（49%）。并认为出现这种情况是因为在顺行插钉时损伤肩袖所致。在以后的手术中他将进钉点改在大结节下方后未再发生粘连性关节炎。但Rush钉较细（3～6 mm），而交锁髓内钉较粗（7～9 mm），在操作上可能带来困难。
交锁髓内钉术后肩关节锻炼的时间及范围也将影响功能的恢复。尽管Seidel和Habernek认为交锁钉良好的固定作用可使伤者术后即刻开始功能锻炼，但由于远端锁钉操作困难，有相当一部分医师在进行手术时并没有进行远端锁定或远端锁钉没能准确锁在髓内钉钉孔内。这种情况下在骨痂出现以前医师将限制伤肢作大范围的功能锻炼，以防骨折分离及旋转。我们这一组中有6例远端未锁钉，尽管手术中见骨折固定相当牢固，但术后随着时间的延长，髓内钉在髓腔内压迫骨质仍将引起松动。术后的随访中一旦发现这种情况通常以石膏或三角巾加以固定，肢体的活动又将受到限制。肩关节长时间制动将引起僵硬。因此在选择交锁髓内钉治疗肱骨干骨折时远、近端均应进行锁钉。
由此可见，肱骨干骨折交锁髓内钉术后钉尾外突可直接影响肩关节功能，但主要的原因是肩袖受到损伤。人们在注意防止感染、桡神经损伤、骨不连等常见并发症时往往忽视了肩关节的功能。肩袖损伤尤其对40岁以上者较难恢复。因此，肱骨干骨折应采用多种方法进行治疗，在交锁髓内钉未能得到良好的改进以前应慎重选用。
参考文献
［1］Sarmiento A，Kinman PB，Galvin EG，et al.Functional bracing of fractures of the shaft of the humerus.J Bone Joint Surg（Am），1977，59：596
［2］Zagorski JB，Latta LL，Zych GA，et al.Diaphyseal fractures of the humerus，treatment with prefabrieated braces.J Bone Joint Surg（Am），1988，70：607
［3］Neer CS Ⅱ。Displaced proximal humeral fractures.Part I.Classification and evaluation.J Bone Joint Surg（Am），1970，52：1077
［4］Seidel H.Humeral Locking Nail：A Preliminary report.Orthopedics.1989，12：219
［5］Habernek H，Orthner E.Locking nail for fracture of humerus.J Bone Joint Surg（Br），1991，37：651
［6］Robinson CM，Bell KM，Court-Brown CN，et al.Locked nailing of humeral shaft fractures.J Bone Joint Surg（Br），1992，74：558
［7］郭世绂。临床骨科解剖学。天津市：天津科学技术出版社，1998，407～408
［8］Stern PJ，Mattingly DA，Pomeroy DL，et al.Intramedullary-fixation of humeral shaft fractures.J Bone Joint Surg（Am），1984，66：639
第二军医大学附属长征医院骨科·匡勇 侯春林
