摘要：目的：对比观察硬纸壳托过屈位肘固定与小夹板外固定治疗儿童肱骨髁上骨折的疗效。方法：以硬纸壳托过屈位肘固定治疗肱骨髁上骨折40例，与同期应用小夹板外固定的40例作对比分析。治疗4周评定疗效。随访6个月～2年观察肘关节功能恢复情况。结果：近期临床疗效硬纸壳托组均优于小夹板组（P＜0.05）。随访所见肘内翻发生率，硬纸壳托组为5%，小夹板组为22.5%（P＜0.05）。结论：硬纸壳托过屈肘固定治疗儿童肱骨髁上骨折，可有效地防止前臂旋转与整复后的再移位，减少出现张力性水泡，有利于骨折愈合。
关键词： 儿童肱骨髁上骨折，硬纸壳托过屈肘固定，小夹板外固定
肱骨髁上骨折多发生于儿童，临床中整复后多以小夹板或石膏托固定；但发生骨折端再移位的尚多见。笔者从1991年以来应用硬纸壳托过屈位肘固定治疗伸直型肱骨髁上骨折40例，与同期应用小夹板外固定的伸直型肱骨髁上骨折40例的疗效作一比较，现将结果小结如下。
1 临床资料
80例均为门诊病例，其中硬纸壳过屈位肘固定组（下称硬纸壳托组）40例，男性34例，女性6例。年龄最大13岁，最小4岁；伤后就诊时间最长3天，最短1小时。骨折移位情况，伴尺偏28例，桡偏4例，伴旋转移位16例，无移位骨折8例。小夹板外固定组（下称小夹板组）40例，男性30例，女性10例，年龄最大12岁，最小4岁。伤后就诊时间，最长3天，最短1.5h.骨折移位情况，伴尺偏23例，桡偏13例，伴旋转移位20例，无移位骨折4例。全部病例在治疗前后和解除外固定后均经X线拍片检查。
2 治疗方法
2.1 复位 行局部麻醉后患肢作常规牵引，先矫正重叠、旋转移位，纠正尺偏移位时，术者拇指抵推骨折远端尺侧，食、中、环三指抵骨折近端桡侧，以拇指用力顶推骨折远端向桡侧而矫正尺偏移位，如桡偏移位明显，可用与尺偏移位相反手法整复。然后术者两手拇指移至骨折远端背侧，食、中、环指环抱骨折近端掌侧，在远端助手牵引屈肘同时，用力将骨折远端推向掌侧，以矫正骨折远端向后移位。
2.2 固定方法
硬纸壳托过屈位肘固定：以橡皮胶布筒根据患肢大小剪成半圆托，“纸壳托长以肘为中点，上臂与前臂长度各为臂长的2/3.硬纸壳托屈曲折叠110°位，以胶布固定。内衬以棉垫，并充填曲折角（肘后部）。尺偏型前臂置旋前位，桡偏型前臂在旋后位固定。以”8“绷带包绕固定。
超肘小夹板外固定：尺偏移位型在肱骨内髁及尺骨鹰嘴部加一梯形垫，肱骨外髁上方用塔形垫。桡偏型视整复后情况侧方亦可不用压垫，仅需在尺骨鹰嘴部加梯形垫1块。
整复固定后可根据患肢肿胀及血循情况调整硬纸壳托绷带或小夹板位置与扎带松紧度，保证骨折端的稳定。
3 治疗结果
3.1 观察结果 对2组病例的临床愈合时间，发生张力性水泡，2次手法整复，骨折再移位需手术切开复位例数。作对比观察（见表1）。
表1 2组治疗情况对比表 （例）
组别 | n | 临床愈合时间（±s，d） | 出现张力性水泡 | 二次手法整复 | 再移位手术治疗 |
硬纸壳托组 | 40 | 22±3① | 3② | 2② | 0② |
小夹板组 | 40 | 28±5 | 18 | 7 | 4 |
注：2组比较：①P＜0.01，②P＜0.05.
经统计学处理临床愈合时间比较（P＜0.01），固定后出现张力性水泡，需2次整复或再次移位手术治疗比较（P＜0.05），差异有显著性，结果表明硬纸壳托过屈位外固定组优于小夹板外固定组。
3.2 肘功能恢复结果 80例中78例获得随访，随访时间6个月～2年。肘内翻发生率：硬纸壳托组5%，小夹板组22.5%（P＜0.05）。肘内翻的发生率硬纸壳托组低于小夹板组。
4 讨 论
儿童肱骨髁上骨折经手法整复后常用超肘小夹板外固定与石膏托固定。小夹板固定的优点是调整简便，有利于早期功能锻炼；但由于患儿好动，不宜护理，一俟患肢消肿，扎带松动则易发生骨折再移位。如绑扎过紧，则因夹板对肢体组织挤压不均，影响血循环而易产生张力性水泡，同时小夹板不能限制前臂的旋转而影响骨折端的稳定。石膏托外固定可限制前臂旋转，固定可靠，但不利肘关节的早期功能锻炼。笔者以硬纸壳托外固定，其具有小夹板与石膏托固定的优点，并避其不足之处。本组病例对照观察表明，硬纸壳托过屈位肘固定能均匀地环抱固定患肢于整复后位置，对骨折有较好的稳定作用。由于其对软组织的挤压是均衡的，对血循环影响不大，有利于消肿，故很少发生张力性水泡，利于骨折愈合。当骨折纤维连接（1周）后即可作渐进的肘屈伸功能锻炼。硬纸壳托曲折部可随肘关节屈伸活动度的加大而同步，故当骨折临床愈合时（3周左右），肘关节的屈伸功能亦基本恢复。同时硬纸壳托取材容易，成本低，质轻，操作简便固定可靠而又易于护理。
根据俞辉国等的实验观察〔1〕，肘过屈位固定，可使肱三头肌拉长紧张，后侧完整的骨膜起到相连的“铰链”作用而有利于稳定骨折端。整复后石膏托外固定可使前臂旋前位（尺偏型）或旋后位（桡偏型）固定，有利于骨折端复位后的稳定，有效地防止肘内翻畸形的发生。笔者则是根据上述的生物力学原理，将小夹板与石膏托的优点集于一体，避其不足之处，以硬纸壳托过屈位肘固定肱骨髁上骨折整复后的正确位置，有利于肢体消肿与改善血液循环，保持骨折端的稳定，有效地加速骨折愈合，促进肘关节功能恢复，避免肘内翻的发生。
参考文献
1，俞国辉，朱连城，张建华，等。肱骨髁上骨折复位后固定位置的生物力学探讨。中华骨科杂志，1989，9（3）：209。
广西中医学院第二附属医院·黄有荣 王大伟 安连生
