我所30年来共收治儿童肱骨髁上骨折合并神经损伤69例73条，占同期收治的儿童肱骨髁上骨折的14.7％，其中45例46条神经进行了手术处理。
临床资料
本组男49例，女20例。年龄1.5～14岁，平均9.1岁，7～14岁学龄儿童占79.7％。受伤原因：摔伤67例，土枪伤和皮带绞伤各1例。骨折属伸直型67例，屈曲型2例。闭合性骨折62例，开放性骨折7例。新鲜骨折45例，陈旧性骨折24例。合并肱动脉伤2例。神经损伤：桡神经33例，正中神经22例，尺神经10例，桡神经及正中神经2例，桡神经及尺神经1例，正中神经及尺神经1例，总计有73条神经受损。除24例27条神经经手法或牵引复位骨折后神经功能得到恢复而未做手术治疗外，余45例46条神经（桡神经21条，正中神经17条，尺神经8条）均做了手术处理。术中发现神经完全断裂7条，部分断裂2条，神经埋入骨痂内3条，压迫、粘连34条。采用神经外膜对端吻合术12条，神经松解减压术34条。施行手术时间除5例于伤后1周内和3例伤后6个月、2年及3年9个月外，余37例均于伤后1～3个月发现无神经恢复征象时施行手术。手术病例中有26例27条神经（桡神经11条，正中神经11条，尺神经5条）得到6个月～21年（平均5年6个月）的随访。按目前国际上统一评价神经功能恢复的标准评定疗效［1］，疗效优20条，良2条，可3条，差2条，优良率为81.5％。桡神经、正中神经和尺神经的优良率分别为81.8％、81.8％和80.0％。神经吻合术和神经松解减压术的优良率分别为77.8％和83.8％。
讨论
文献报道儿童肱骨髁上骨折合并神经损伤多为功能性损伤，少部分为神经轴突连续性中断，具有自行恢复的条件，骨折复位后损伤神经绝大多数均可自行恢复而不必施行手术。黄恩申报道［2］64例此类损伤，除4例手术探查外，60例均行手法复位小夹板固定治疗，全组疗效优良率为98.4％。葛子钢［3］在随访的50例此类神经损伤中，46例（92％）经非手术治疗，神经功能恢复，4例（8％）手术探查后恢复功能，认为移位型肱骨髁上骨折伴神经损伤应以保守治疗为主。本组资料与文献报道不同，69例73条神经保守治疗后仅有24例27条神经功能自行恢复，尚有45例46条损伤神经进行了手术处理，其手术率高达63％。术中证实神经完全断裂7条，不完全断裂2条，神经包埋于骨痂内3条，骨端直接压迫并有粘连、变性的34条。作者认为，采用手术方法处理此类神经损伤应占有一定的地位。本组采用手术治疗的病例明显高于以往文献报道，可能与部分骨折对位好、神经损伤较轻的病例未收住院而未统计在内有关，实际需要手术处理的病例比例要比此数低，但从本组资料分析，确有相当部分的病例需采用手术治疗。
作者体会，肱骨髁上骨折合并神经损伤有下列情况者应进行手术处理：（1）合并肱动脉损伤需要探查肱动脉者。（2）开放性肱骨髁上骨折合并神经损伤者。（3）手法复位过程中发生神经损伤者。（4）骨折错位严重闭合复位失败需要进行开放复位内固定者。（5）骨折复位良好，经1～3个月观察无神经功能恢复征象者。对骨折复位后对位良好者，也应定期跟踪复查、密切观察，还要考虑关节活动恢复程度。如伤后1个月，神经无恢复，骨折对位良好，则应先练习肘关节活动而不必急于手术。但对符合上述前4条手术适应证者，均应及早手术探查神经。
损伤神经的手术处理方法应根据神经损伤的类型和程度而定。如神经为完全断裂、不完全断裂或埋入骨痂内应做神经外膜对端吻合术，不主张做神经束膜或束组缝合。通过屈曲肘关节和适当游离损伤神经的远近端一般均可达到无张力外膜对端吻合，此类损伤的神经缺损不会很大，不必做神经移植术。若为骨折断端压迫神经可行骨折复位达到减压目的。神经粘连瘢痕压迫则行神经松解术，一般行神经外松解，必要时做神经束组间松解术。
参考文献
1 Omer GF. Methods of assessment and recovery of peripheral nerves. Surg Clin North Am， 1981， 61： 303-319.
2 黄恩申， 保俊， 刘永维， 等。 肱骨髁上骨折合并神经损伤64例临床报告。 中华小儿外科杂志， 1989， 10： 158。
3 葛子钢， 范源， 王承武。 肱骨髁上骨折伴移位时神经损伤的观察。 中华小儿外科杂志， 1996， 17： 291-292。
第四军医大学西京医院·黄耀添 朱立军 雷伟 许龙顺 冯志军 李稔生 朱锦宇
