「编者按」儿童肱骨髁上骨折好发年龄为5～8岁，多为伸直型骨折，屈曲型骨折仅占2％。其中约1％是开放性骨折，7.7％合并神经损伤，0.5％伴有血管损伤。大多数桡神经损伤、正中神经伴血管损伤发生在伸直型肱骨髁上骨折，尺神经损伤多发生在屈曲型骨折。伴有同侧桡骨干、肱骨干、尺骨鹰嘴或肘关节脱位者占1％～13％。
儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折伴神经损伤者，多为神经挫伤，少数为嵌压伤，经牵引闭合整复后神经功能在1～3个月内多可恢复，神经断裂非常少见。目前国内外大多数学者主张先行闭合整复，在“C”形臂X线机下经皮双克氏针交叉固定，效果较为理想。关键是手术适应证的选择，不宜一律切开整复。开放骨折和闭合整复1～2次而未成功者（不宜多次整复），以及远端骨块后外移位或外旋，严重危及血管及正中神经者可切开整复。切开整复虽可尽早探查血管神经，但却加重了软组织损伤，增加了感染的机会，也在一定程度上影响术后功能恢复。且一枚克氏针固定极不稳定，容易骨折再移位。
摘要 目的：探讨儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折伴神经损伤的临床特点及手术治疗的必要性。方法：对24例Ⅲ型肱骨髁上骨折伴神经损伤的患儿采用肘前外侧切口，骨折断端切开复位并行神经探查术。结果：24例神经损伤多数在4周以内恢复，2例在3个月左右恢复，1例在4个月后恢复，无一例近期发生肘内翻畸形。结论：在儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折伴神经损伤的患者中，以挫伤为主，嵌压伤次之，部分断裂及完全断裂伤少见。手术不仅有利于骨折断端达到解剖复位，而且可以避免因保守治疗使神经损伤加重或延误治疗时机。
关键词：肱骨骨折，周围神经，儿童
肱骨髁上骨折在儿童上肢骨折中最常见，部分病例并发神经损伤。目前国内外学者对采取保守治疗或积极手术尚有分歧[1－3]，我院自1991～1998年共收治肱骨髁上骨折259例，其中绝大多数为Ⅲ型肱骨髁上骨折，除采用手法复位和牵引治疗外，对伴有神经损伤的24例均采用手术治疗。
资料与方法
一、一般资料
本组共24例，均属Ⅲ型肱骨髁上骨折，即骨折端无骨皮质相连，完全移位。男22例，女2例；年龄5～12岁，平均7.5岁。正中神经损伤12例，桡神经损伤10例，正中神经伴桡神经损伤1例，正中神经伴尺神经损伤1例。神经损伤类型及神经损伤与骨折类型关系见表1.
表1 神经损伤类型及神经损伤与骨折类型关系(例)
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|损伤神经| 损伤类型 | 骨折类型 |
|--------|--------------------|--------------------------------|
| |挫伤|嵌压伤|部分断裂|伸直尺偏型|伸直桡偏型|伸直中间型|
|--------|----|------|--------|----------|----------|----------|
|正中神经| 11 | 2 | 1 | 4 | 8 | 2 |
|--------|----|------|--------|----------|----------|----------|
| 桡神经 | 7 | 3 | 1 | 8 | 0 | 3 |
|--------|----|------|--------|----------|----------|----------|
| 尺神经 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 |
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注：2例联合损伤分别记入各神经损伤中
二、治疗方法
本组24例均采用肘前外侧切口切开复位。术中对损伤的神经予以探查，神经挫伤不予特殊处理；神经嵌压伤必须在复位骨折断端前解除嵌压和挤压，嵌压严重者松解神经外膜；部分断裂的神经损伤则进行断端外膜无张力缝合。骨折断端复位后以一枚克氏针固定，极少数固定不满意的病例，则从内髁打入另一枚克氏针，两枚克氏针交叉固定，克氏针末端留于皮肤外。肘关节屈曲15°～20°位，石膏托外固定2～3周，再更换石膏托并固定于关节功能位，7～10d后拆除内外固定，行肘关节功能锻炼。
结果
24例患儿术后均获随访，神经损伤多在4周以内恢复。3例损伤严重者术后定期随访，并复查神经传导速度和肌电图，2例神经功能在3个月左右恢复，最长1例为术后4个月。24例肘关节功能都在石膏拆除后1个月左右恢复，近期无一例发生肘内翻畸形。
讨论
在儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折伴神经损伤患者中，最易发生正中神经和桡神经损伤。由于尺神经走行在肱骨内髁上部尺神经沟内，位置固定且偏后，所以不易受到损伤。正中神经、桡神经损伤与骨折类型密切相关，本组24例均属伸直型髁上骨折，而正中神经损伤在伸直桡偏型髁上骨折中多见（图1），桡神经损伤则多见于伸直尺偏型髁上骨折（图2），其次为伸直中间型髁上骨折，这些特点与神经解剖部位和骨折远端移位情况有关，我们的结论和Campbell等[4]统计结果基本一致。
神经损伤以挫伤为主，其次为嵌压伤，部分断裂和完全离断者少见，我院病例仅见部分断裂伤。手术整复骨折后，挫伤的神经不需要特殊处理，术后神经功能恢复也比较快。嵌压伤的神经受到骨折断端的嵌夹和挤压，应视其受伤程度做不同的处理。受嵌压段神经若无明显变性、粘连，可不做特殊处理；若受嵌压段神经有变性、粘连或缩窄，需行神经外膜松解；部分断裂的神经行断裂部分外膜无张力缝合。
对于儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折伴神经损伤者，我们主张在局部抬高、消肿后行切开复位，手术不仅对Ⅲ型肱骨髁上骨折能在直视下达到解剖复位，而且可以查明神经损伤的类型，以采取相应措施。目前主张保守治疗的采用手法复位、经皮克氏针内固定或尺骨鹰嘴牵引治疗。若能够顺利复位而又不伤及神经固然很好，可是Ⅲ型肱骨髁上骨折患者，通常肘部肿胀较重、畸形明显，有时还伴有血管损伤，这必然给闭合复位带来困难，反复的闭合复位有可能加重神经牵拉与挤压，尖锐的骨折断端也可能在闭合复位中进一步刺伤神经，进而造成更为严重的神经损伤，且不一定能够达到令人满意的解剖复位。Campbell等[4]认为如果不能达到解剖复位，那么神经有可能受到嵌压或继续受到牵拉，手术探查是必要的。而经皮克氏针固定造成神经损伤的病例时有报道。另外在尺骨鹰嘴牵引治疗过程中，由于受到牵引力作用，移位分离的骨折断端在复位过程中逐渐靠拢，使得位于骨折断端之间的神经、血管受到进行性嵌夹、挤压而加重损伤。本组即有1例先采用尺骨鹰嘴牵引后因神经、血管受嵌夹而改为切开复位的教训。患儿为男性，5岁。入院诊断为伸直中间型肱骨髁上骨折伴正中神经损伤。行尺骨鹰嘴牵引后发现正中神经损伤的症状逐渐加重，桡动脉搏动渐渐微弱，后行切开复位、神经探查术。术中发现正中神经和肱动脉均被骨折断端嵌夹，牵引前因骨折断端分离较远未造成严重损伤，神经仅受牵拉，而牵引后两断端靠拢，位于断端之间的神经、血管并未释出，造成严重嵌压。术中将被嵌夹的神经、血管释出，再行骨折端复位，并对受严重嵌夹的神经松解外膜。患儿术后4周拆除石膏托及拔除克氏针，定期随访两次，检查神经传导速度和肌电图，术后3个月患肢感觉、运动功能完全恢复（图3）。
目前国内对肱骨髁上骨折首选闭合复位、石膏外固定治疗已成为共识，但对于肱骨髁上骨折伴神经损伤的手术指征尚未统一。我们认为儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折本身已属较严重髁上骨折，若再合并神经损伤则应是手术指征。虽然闭合复位可能成功，但是患儿因年龄小，神经检查不配合等原因，神经损伤严重程度判断欠准确，这样等待观察就显得被动。若观察3～5个月，神经功能无好转时再手术，则神经可能已发生不可逆的变性、萎缩。相反，我们所采用的前外侧入路切开复位及一枚克氏针固定的方法，不仅对于严重肱骨髁上骨折有良好的治疗效果[5]，而且术中血管、神经易于暴露以便于探查，对于神经损伤的治疗是积极的。此外也不需要再次手术取出内固定。
综上所述，我们认为对于Ⅲ型肱骨髁上骨折伴神经损伤的患儿，治疗上不应一味强调闭合复位，手术仍是治疗此类损伤的有效而积极的方法。但是手术指征应严格控制，只有出现以下情况才需切开：（1）骨折错位严重，闭合复位不成功；（2）患儿曾在外多次手法复位，局部肿胀、畸形明显，同时伴有神经损伤或血管损伤危象；（3）在牵引治疗中神经损伤加重。
参考文献
1，McGraw JJ， Akbarnia BA， Hanel DP， et al. Neurological complications resulting from supracondylar fractures of the humerus in children. J Pediatr Orthop， 1986， 6：647－650.
2，Iqbal M，Habib－ur－Rehman.Nerve injuries associated with supracondylar fracture of the humerus in children. J Pak Med Assoc，1994， 44：148－149.
3，葛子钢， 范源， 王承武。 肱骨髁上骨折伴移位时神经损伤的观察。 中华小儿外科杂志， 1996， 17：291－292.
4，Campbell CC， Waters PM， Emans JB， et al. Neurovascular injury and displacement in type Ⅲ supracondylar humerus fractures. J Pediatr Orthop， 1995， 15：47－52.
5，覃均昌， 刘正全， 张德文， 等。 前外侧入路手术治疗严重肱骨髁上骨折34例。 中华小儿外科杂志， 1994， 15：355－356.
重庆医科大学儿童医院·陈权 刘正全 张德文 唐盛平 李明 刘传康
