肱骨髁上骨折是临床上儿童常见的一种损伤， 其肘内翻畸形是最常见的并发症。为了能寻求一种防止这种畸形发生的治疗方法， 笔者从1989年起， 设计采用改良手术法治疗96例严重型肱骨髁上骨折， 取得了满意的效果， 现介绍如下。
临床资料： 本组96例， 男60例， 女36例。年龄3～15岁。左侧42例， 右侧54例。受伤距入院时间， 最长24天， 最短1天。骨折类型： 伸直型87例， 屈曲型9例， 尺偏型70例， 桡偏型10例， 中间型16例， 均为有严重移位或经3次以上手法复位失败者。
手术方法： 采用臂丛麻醉， 对不配合的小儿给以强化， 手术在止血带下进行。从肘关节外侧入路， 不切断肱三头肌肌腱。首先清理骨折断面并试行复位， 然后在直视下切除骨折近断端外侧之骨皮质约0.5～0.6 cm， 近断端前侧之骨皮质约0.3 cm， 使骨折断端成为一个外短内长的斜形面。再复位， 用2枚1.5 cm的克氏针， 先从外髁斜行进针， 由骨折近断端内侧骨皮质穿出， 内髁进针时， 从内髁稍靠前进针， 穿入骨折近端从其外侧皮质穿出， 以免损伤尺神经。两针尾均留约0.6 cm， 折弯埋于皮下， 冲洗， 逐层关闭切口。术后用长臂石膏后托固定肘关节于功能位， 10天拆线。
切口均一期愈合， 无感染发生。手术后4周拍片， 骨折断端有骨痂形成， 即去石膏行肘关节功能锻炼。5～6周拔克氏针， 定期随访一般在6～8周， 肘关节功能恢复。随访最长10年， 最短3个月， 所有患儿肘关节功能均恢复正常， 肘部外观正常， 测量携带角10°～16°， 无肘内、 外翻发生， 骨生长正常。
讨论： 儿童肱骨髁上骨折肘内翻发生的原因， 各家意见不一。笔者认为肘内翻的发生主要是骨折远断端及前臂的向心性重力作用所致。骨折后， 骨折断端间内侧骨皮质在向心性重力的作用下， 产生挤压使骨质萎陷、 短缩， 而外侧处于张力侧， 产生骨的延长作用。因为， 肱骨髁上骨折后， 不管用何种内外固定都不能完全消除这种向心性重力作用， 而肱三头肌又位于中线偏内侧， 加重了这种倾向的发生。本改良手术法是依据肘内翻发生的机制设计的。有以下优点： ①去除了骨折近断端桡侧及前侧之骨皮质， 使骨折复位后成为绝对桡偏位并能防止旋转。②用穿透近断端对侧骨皮质的克氏针固定， 使断端内侧由压力侧变为不完全张力侧， 可进一步抵消骨折远断端及前臂向心性重力所造成的内侧之骨质萎陷， 使其内外侧能同步发育。③采用外侧进路， 不切断肱三头肌， 手术创伤小， 术后粘连轻， 利于肘关节功能恢复。本组96例， 随访痊愈率达100%， 防止了肘内翻畸形的发生。
陕西省延安医学院第二附属医院骨科·贺加明 薛春堂 许立新
