幼儿哮喘患病率不断上升，对卫生保健体系的负担也不断增加，已经成为公共卫生的最重要挑战之一。虽然包括英国胸科学会（BTS）、全球哮喘防治创议（GINA）和加拿大医学会等在内的多个组织都制定了哮喘的治疗指南，但这些指南在制定时参考的依据大都基于已发表的成人研究资料。然而幼儿与成人的哮喘存在许多不同，因此，在哮喘的管理中，我们必须特别考虑到低龄儿童的特殊性。
幼儿哮喘早期诊断的重要性
幼儿哮喘的早期诊断和适当治疗非常重要。一方面，幼儿是哮喘发病率最高的人群。Yunginger等在1992年的一项报告显示，哮喘发病率以1岁以下幼儿最高，1~4岁者次之，男性幼儿更著。另一方面，最近的研究报告显示，在哮喘患者中，即使是幼儿，也存在支气管黏膜的重塑。Payne在19例年龄6~16岁难治性哮喘患儿和10例轻度哮喘、6例重度哮喘成人中进行了支气管黏膜活检研究。结果显示，与正常对照相比，早在儿童期气道黏膜增厚的情况就已经形成，而发展到成年也只不过如此。Agertoft等的一项研究也发现，开始布地奈德治疗的年龄越大，1秒末用力呼气量（FEV1）占预计值百分数的改善越小，其病程也越长，支气管黏膜重塑程度也越严重。Sears等报告的一项儿童期哮喘随访至成人期的纵向人群队列研究显示，哮喘患者的转归取决于幼年期的哮喘控制效果。所以我们面临的挑战是，建立一种适用于小年龄儿童的、可以降低和预防哮喘发展的诊断治疗策略。预防哮喘的重点必须放在早期的预防干预上。
那么幼儿哮喘的最佳治疗策略是什么？对于小年龄儿童，最关键的问题是我们如何预知哪些幼儿会发展成哮喘、哪些不会，也就是说我们必须首先明确哪些患儿需要早期干预治疗。
根据研究，婴儿期感染后出现喘息的幼儿很可能就是这种需要治疗的人群。一项研究显示，247例年龄小于3个月、因呼吸道合胞病毒（RSV）感染所致细支气管炎而住院的喘息患儿，在1、2、3、4和5年后再次出现喘息症状的比率为74%、70%、78%、58%和62%.另一项研究显示，在诊断为哮喘的病人中，其出生后最初6年中，一过性喘息者占19.9%、持续喘息者为13.7%、迟发性喘鸣者为15.0%.然而哪些喘息的患儿可能会发展为哮喘，Castro-Rodriquez定义哮喘的临床危险因素建议，反复喘息的患儿如果符合一个主要标准或两个次要标准，应该高度怀疑发展为哮喘的可能，就应该开始早期的预防干预治疗（表1）。
吸入性皮质激素在婴幼儿喘息和哮喘发展中的治疗作用
许多哮喘治疗指南都建议，轻度、中度和重度的哮喘患儿都要接受相应剂量的吸入性皮质类固醇（ICS）治疗。ICS治疗成人或大年龄儿童哮喘的疗效的确已经得到临床证实，但对于小年龄儿童喘息的作用至今仍存在很大争议。
Svedmyr报告的一项研究纳入了55例年龄1~3岁、喘息发作3次（每次持续3天）的上呼吸道感染患儿，给予布地奈德400 μg每天3次连续3天或每天2次连续7天治疗。结果显示，布地奈德组总哮喘评分比安慰剂组明显下降（P=0.028），但是哮喘急性发作所需口服激素的用量以及急诊和住院的发生率并不下降。
另一项由Bisgaard进行的关于吸入激素对于喘息患儿的短期治疗是否能预防以后哮喘的研究中，其纳入了411例母亲有哮喘的婴儿，294例婴儿在发生第1次喘息时被随机分入吸入性皮质类固醇（布地奈德400 μg每天1次）或安慰剂组，在喘息发作的第3天开始接受布地奈德治疗，每次治疗维持2周。治疗3年后的结果显示，无论是无症状天数、无治疗药物天数、持续喘息发作次数以及肺功能等，两组患儿都相似。研究者认为，在出生后最初3年，间歇使用吸入性皮质类固醇不能改变持续喘息的发生率，在喘息发作期间使用也不能短期获益。
Oommen报告的间歇口服皮质类固醇对于婴幼儿喘息治疗的研究中，研究对象为年龄1~5岁、既往曾经因病毒感染所致喘息而住院的患儿，在下一次喘息开始发作时即给予泼尼松龙或安慰剂治疗。两组之间的白天症状评分、夜间症状评分、每天β受体激动剂用量、口服泼尼松龙患者比例及住院患者比例都没有显著差异。
激素对于婴幼儿喘息的短期治疗效果并不理想，那么长期治疗又如何？Guilbert在2006年报告了PEAK研究结果。该研究的目的在于观察早期吸入治疗干预是否可以预防哮喘的发展。这项研究共纳入285例2~3岁的高危儿童，采用氟替卡松88 μg（相当与国内使用的100 μg）每天2次或安慰剂治疗2年，然后不用药物继续观察1年评估其对于哮喘预防的效果。结果显示，在使用药物治疗期间，氟替卡松组的多项指标均优于安慰剂组，但在不用药物的观察期，两组之间的多项指标均无显著差异。另一项最近的IFWIN研究同样也是对于喘息患儿使用吸入性氟替卡松预防哮喘进展的研究。该研究纳入200例其父母有过敏性疾病的患儿，在发生1次或2次确诊的喘息后接受随机分组，患儿的中位年龄为1~2岁，使用氟替卡松100 μg或安慰剂每天2次治疗，随访至5岁。结果显示，两组之间在以后的喘息发作、需药物治疗哮喘的发生率均没有显著差异，FEV1及所需吸入β2受体激动剂也没有显著差异。
孟鲁司特在婴幼儿喘息和哮喘发展中的治疗作用
Robertson最近报告了短疗程孟鲁司特（顺尔宁）治疗间歇性哮喘患儿的Pre-empt研究，研究对象是2~4岁患有间歇性哮喘的儿童，按年龄被随机分组，这些儿童在过去的12个月内发作至少3次但未超过6次，每次发作需急救治疗。由父母协助，这些患儿在病毒性上呼吸道感染或哮喘症状出现时就开始治疗，并持续治疗至少7天或直至症状控制48小时。观察患儿在后来的12个月中接受相关治疗或直至发作满5次以后的情况。可以发现孟鲁司特组患儿在门诊的就诊次数、急诊就诊次数等均减少，尤其是患儿缺课的天数以及父母误工的天数明显减少。
婴幼儿RSV细支气管炎与以后的哮喘发生密切相关，而RSV感染后由于气道炎症往往导致气道高敏疾病。研究显示，RSV感染期间半胱氨酰白三烯大量释放，那么使用半胱氨酰白三烯受体拮抗剂是否能改善气道炎症并减少支气管高敏疾病的发生呢？即短期治疗对于症状的改善作用又如何？Bisgaard报告的一项随机对照临床研究显示，半胱氨酰白三烯受体拮抗剂孟鲁司特显著减少RSV细支气管炎所致肺部症状。该研究纳入了116例因RSV感染所致细支气管炎而住院、年龄3~36个月的婴幼儿，在出现症状后7天内给予孟鲁司特5 mg或安慰剂治疗28天，然后随访1个月，记录患者的症状。结果显示，孟鲁司特组的无症状天数比安慰剂组有明显的改善（P=0.015）。孟鲁司特组与安慰剂组相比咳嗽天数也显著减少（P=0.04）、急性发作天数显著减少（P<0.05）、急性发作患儿比率也有所降低（P=0.09）。
儿童哮喘患儿长期使用孟鲁司特也可以预防哮喘的急性发作。Bisgaard报告的PREVIA研究纳入2~5岁哮喘儿童，给予孟鲁司特4 mg（或5 mg）治疗1年。结果显示，孟鲁司特使患儿每年的急性发作发生率显著降低32%.
婴幼儿哮喘的治疗：ICS或LTRA？
对于轻度哮喘，目前许多指南建议ICS是哮喘抗炎单药治疗的最佳选择，然而白三烯受体拮抗剂（LTRA）也被建议作为一种很好的选择，尤其是对于小年龄儿童。一项关于氟替卡松和孟鲁司特在儿童中疗效比较的CARE研究显示，激素对于较大年龄儿童或哮喘病程较长的患者疗效较佳，然而对于小年龄儿童或者病程较短的患者，孟鲁司特的疗效要优于吸入激素。所以，对于小年龄儿童喘息和哮喘的治疗选择不能完全根据成人指南，而应该评估患儿的具体情况选择适当的治疗方案，使得哮喘得到更好的控制。
