昨日从区政府获悉，近日三水区卫生局医保办向区政府上报了《居民门诊基本医疗保险制度实施情况报告》（简称“调查报告）。该调查报告显示，居民门诊医保自7月1日实施以来，截至上月底共有20.235万人次，门诊医疗费总额为802.2475万元，纳入居民门诊报销费用352.2587万元，报销比例为43.9%。
另外，针对目前医保工作中所存在的一些问题，医保办表示，将通过宣传、监督、人员培训、改革下一年度医保内容等方式完善居民门诊医保制度。
居民门诊就诊人次已达202350
调查报告显示，三水居民门诊基本医疗保险于今年7月1日正式实施以来，在2008保险年度，全区应参保人数291194人，实际参保人290582人，参保率为99.8%.“参保率提高到近100%，这在以前几乎是不敢想象的。”一位基层医保工作者告诉记者，正是由于新的门诊医保制度实施，三水的参保率才大大提高了。
事实上，这一转变与两大因素有关。首先，在2008保险年度，所有居民参保实行免费，每人每年67元的保费全部由区、镇（街道、经济区）两级财政负责筹集解决，个人不用缴费。另外，参保人到定点医疗机构就诊时，凡是属于《三水区居民门诊基本医疗保险药品目录》中规定的药品目录的费用，可享受70～80%的报销。“毕竟，医保是每位百姓的生活必需品，更何况是免费的。所以，普通老百姓的参与热情有了极大提高。”三水区有关负责人认为，受这两大因素影响，今年的医保参保率创造了三水新高。
另外，目前全区共有承办医疗机构12家，63个网点。“调查发现，所有承办居民门诊基本医疗保险业务的服务网点全部按照要求完成了信息化建设。”三水区医保办有关负责人透露，“在服务商，这些服务上，这些网点也都按照有关要求，在公众地方公布就诊流程、就诊指引。”改负责人补充说：“在调查中还发现，服务网点，都能为持有门诊医疗证的参保人员发放有居民门诊标识的处方笺，医生基本能按照要求优先使用药品目录内的药品，确需使用药品目录外药品的先征得参保人员同意，另使用自费处方笺，并由参保人员签名同意。”
记者在采访中了解，正是由于参保率和医保服务水平的提高，是以就诊人次也攀上了历史新高。调查调查报告显示，居民门诊运行4个月以来，就诊人次共202350人次，门诊医疗费总额802.2475万元，其中纳入居民门诊报销费用是352.2587万元，报销比例为43.9%.其中镇级的社区卫生服务站，多数处方纳入报销范围的费用占总费用的40%或50%以上，个别处方高达到75%以上。并且，居民门诊平均处方值较去年同期相比均有不同程序的下降，其中7月份的就诊处方值比去年的71.74元下降了37.77元，同比下降了52.6%.
新医保政策带来三大改变
居民门诊医保参保被三水视为实现“全民医保”的重要举措。经过4个多月的实践，区医保办在调查中发现，新门诊医保医保的实施为三水医保工作带来了三大改变。
首先，医疗保险体系得到进一步的完善。据透露，居民门诊基本医疗保险制度的实施，填补了三水区普通门诊报销制度上的空白，在原来仅限于45种特定病种报销的基础上增加了普通门诊基本医疗保险待遇；而且，在病种上没有特殊的限定，扩大了受到实惠的群众的覆盖面，使全区高达99%以上的居民都可享受门诊报销的待遇，进一步健全与完善了三水区的“全民医保”。
另外，群众看病难、看病贵的问题得到初步解决。据统计，此项制度施行的至今，承办医疗机构报销医疗费总额352.2587万元，居民门诊平均报销比例为43.9%；参保人就诊人次202350人次，绝大部分医院自费项目使用率控制在25%以内。并且，各镇级医院报销比例都相对较高，例如7月份时，乐平镇医院居民门诊基金报销比例占费用总额（包括挂号费和诊金）的57.89%；金本医院报销率达66.09%；芦苞医院报销率达40.61%；大塘医院报销率达44.34%.自推行居民门诊基本医疗保险制度后，由于减轻了看病的负担，群众的就诊人次不断上升，其中，乐平镇医院7月份乐平网点上升了39%，南边网点上升了21%，范湖网点上升了24%.
“特别是10月初扩大了药品目录的用药范围以来，由于纳入了许多常用的静脉注射针剂，对于老人、孩子的用药有所侧重增加，居民门诊的就诊人次大幅度提高，报销比例也有所提升，在很大程度上解决了群众看病难、看病贵的问题。”区医保办有关负责人指出，“以前，有百姓反映的看病难，但自从实施新医保制度后，看病难问题已经得到初步解决了。”
最后，服务网点设置合理化为群众就医提供了更多便利。调查报告透露，目前，区审核和公布了12家承办医疗机构，包含63个服务网点，范围覆盖西南、云东海、乐平、白坭、大塘、芦苞、迳口七个镇、区。按照新居民门诊政策规定，广大参保人可根据实际情况选定一家就诊医疗机构，并且可在选定的医院下设的任何一家卫生服务站就诊。区医保办有关负责人指出：“不少群众反映，参加门诊基本医疗保险后，过去可看可不看的小病现在及时去看了，每次就诊也不是很贵，个人有时负担十几元钱就行了，看病就医又方便又可以报销。”
该负责人还说：“各承办医疗机构及各卫生服务网点的费用结算系统建设也不断完善，许多医疗机构增加了信息系统建设的投入力量，网络十分畅通便捷，大大缩减了排队等候的时间，并且在医疗发票上有明确标识门诊医疗保险基金报销金额和个人需自付金额。”
下年度可以家庭为单位参保
调查报告发现，虽然三水居民门诊基本医疗保险工作开展得较为顺利，但同时也存在一些问题：首先，部分群众对政策理解不够全面，期望值过高，认为只要在门诊看病的费用都可以报销80%，对居民门诊待遇产生了过高的期望值。另外，区级医院报销比例相对偏低，部分群众生病后急于用新药、特效药，或直接要求打较高端的静脉注射药品，这样造成处方值过大而报销费用相对较少，使得一些群众认为这项待遇没什么优惠。最后，部分医院对医护人员的培训有待进一步加强，个别医务人员未能及时改变用药习惯，较少选择药品目录范围内的药品，造成参保人负担较重。
针对目前医保工作中存在的问题，区医保办在调查报告中向区政府表示，未来医保工作今后将进一步加大居民门诊医保政策的宣传力度，让百姓对医保政策有充分了解。另外，加大对各承办医疗机构的监督管理。“下一阶段，我们将继续采取信息系统监督、实地调研等方式对承办医疗机构的监督管理，督促各医疗机构切实提高服务水平，不断完善和健全各项医疗保险管理制度。”区医保办有关负责人透露，“另外，还要加大对医疗费用的监控力度，定期对政策推行情况进行调研，特别是控制好区级医院的处方值，要求承办医疗机构将自费患者数量控制在患者总人数的25%以内和医疗保险基金使用达到95%以上。”
最后，按照三水区医保办设想，加强承办医疗机构的政策宣传和人员培训工作。一方面，继续加强在各承办医疗机构内部的就诊流程、就诊指引、居民门诊咨询窗口等一系列服务性设施的建设，加强对群众的宣传解释工作，让百姓知道看病就医的流程。另一方面，承办医疗机构要加强员工的培训。
据透露，下一社保年度居民门诊基本医疗保险相关内容将进行修改。居民门诊医疗费用的征收标准拟由原来的80元/人/年调整为100元/人/年，其中区、镇及个人分别负担30元、30元、40元。同时，结合特定门诊医保制度的调整，不断完善药品目录。新药品目录运行一段时间，根据运行情况，作出科学合理的调整，进一步增加慢性病、多发病、常见病的药品，降低门诊医疗费用自付比例，提高医疗费用实际报销额比例，使广大参保群众得到更大的实惠。
另据透露，为更加尊重居民选择医疗机构的意愿，区社保部门计划在下一个社保年度开始，参保人可以户为单位，自主选择一家居民门诊定点医疗机构，社保部门将按照每间医疗机构包干人数定时划拨居民门诊医疗费用。区劳保局有关负责人还表示，进一步完善居民门诊医疗保险投诉机制，及时受理参保人在就诊过程中产生的疑问与投诉，及时将有关问题反馈给社保部门，及时整改。并加大对社区医疗机构的投入力量，切实提高社区卫生机构的服务能力。
