昨日从广东省劳动和社会保障厅了解到，在东莞试点1年多的《广东省医疗保险运行评价体系》从今年1月份开始在全省各统筹地区全面实施。该指标体系可以及时、准确、科学、全面地评估统筹地区的基本医疗运行状况。
据东莞试点情况反映，该体系实施后医生节省费用意识增强，患者基本医疗得到保障，医保基金效用明显提高。
东莞试点效果显著
肖大妈是东莞市一位62岁的参保退休老人，家中生活并不宽裕，不幸的是她患上了乳腺癌。她曾在家人的陪同下去过广州的大医院，而手术费需2万多元，即使有医保报销，个人也要承担几千元的费用。再三权衡，肖大妈又回到了本市人民医院。
负责治疗的张大夫与其他大夫共同商量后，根据肖大妈的病情，制定了一个最基本的手术方案：手术前只做必要肝肾功能和血液等检查、术前和术后的防感染尽量使用青霉素等疗效相当、价格便宜的消炎药物、术后化疗使用最基本的化疗药品……得到医院医保科认可后，肖大妈在市人民医院顺利进行了乳腺癌手术，术后9天出院，全部医疗费用为4800元，个人支付不到1000元。
据了解，自东莞实施医疗保险运行评价体系以来，有效地调动了定点单位强化医疗保险管理的积极性和主动性，如今该市定点医院的医生在治疗中，像张大夫这样既考虑患者的病情，又考虑医疗费用已成为一种普遍现象。
重点控制15项指标
广东省劳动和社会保障厅医保处处长夏青说，该《指标体系》是省劳动厅与中山大学共同完成的，共有54项指标，属于医疗保险管理控制的核心指标15项，只要这些指标出现异常情况，立即会通过系统反映到医疗保险管理部门，当天就会追踪进行检查。
通过这些指标可以全面地考量基本医疗保险管理在社会公平、医疗服务利用、费用负担等方面的公平情况，有效地控制大处方、滥检查等不合理行为。
监控医保定点机构
据了解，在建立了医疗保险运行指标体系之后，医保行政管理机构对定点单位的考核主要以平时考核、量化考核为主，以专项考核、例行考核为辅，通过日常考核的积累，及时纠正定点单位的违规行为。“这样随时检查就会避免事后检查但浪费医疗资源的情况，遏制不合理费用。”夏处长说。
夏处长说，建立了医保运行体系后，可以及时掌握保险资源配置、医疗及医疗服务利用、经办机构管理方面的效率情况。并且可以对保险管理有效性、基金稳定性等方面的发展前景进行预测，大大提高基本医疗保险管理水平。
