中国糖尿病防治指南（一）

中国糖尿病防治指南（一）
前　言

　　糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。它的急、慢性并发症，尤其是慢性病并发症累及多个器官，致残、致死率高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。

　　值得注意的是，我国糖尿病患者的检出率、知晓率和控制率均较低，科学防治知识尚未普及，疾病的管理水平与卫生服务需求尚存在较大差距。面对严峻的挑战，我国政府一直予以高度关注。1995年，我司组织专家制定了《1996~2000年国家糖尿病防治规划纲要》（即“九五纲要”），成立了“卫生部糖尿病防治咨询专家委员会”，并开展了糖尿病流行病学调查等工作，大大推动了我国糖尿病防治的进程。

　　为了进一步规范糖尿病的防治工作，我司委托中华医学会糖尿病学分会组织专家编写《 中国糖尿病防治指南 》。《 指南 》以“九五纲要”为依据，坚持预防为主的方针，以控制糖尿病患病率上升趋势，减少并发症，提高患者生存率，改善生存质量为目标；以循证医学为理论基础，既参考了国内外流行病学资料、近年的临床试验成果及相关的指导性文件，又结合了我国糖尿病防治的实践，具有科学性和可行性。

　　《 指南 》采用世界卫生组织（WHO）专家委员会1999年修订的国际诊断标准和分型，其中糖尿病的诊断标准为空腹血糖≥126mg／dl（7.0mmol／L）。≥110mg/dl（≥6.1mmol/L）但＜126mg/dl（＜7.0mmol/L＝为空腹血糖受损（IFG），其他诊断标准不变。从预防疾病出发，强调加大社会宣传力度，重点关注糖尿病高危人群的筛查，早期发现和监护；在治疗方面，制定和完善糖尿病的三级管理，特别是运用健康教育和个体化指导的方式，使患者掌握防治知识和技能，进行自我管理。本书对糖尿病及并发症的治疗只进行了原则性的描述，有关诊断和治疗的详细内容请参阅《 糖尿病临床指南 》。

　　本书不仅适用于各级医护、营养、糖尿病教育、卫生管理等专业人员，而且对于患者和关注健康的普通读者同样具有指导意义。在此书编写过程中，得到了许多相关学科专家的大力支持，使之更具权威性。我们衷心希望《 中国糖尿病防治指南 》及今后不断发展的糖尿病防治实践活动，能够有效预防和控制糖尿病，提高患者的生存质量，益寿延年，降低疾病负担，保障人民健康。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　卫生部疾病控制司
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中华医学会糖尿病学分会

　　1糖尿病的现状与流行趋势

　　糖尿病是由于胰岛素分泌及（或）作用缺陷引起的以血糖升高为特征的代谢病。长期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾、神经损害或器官功能不全或衰竭，导致残废或者早亡。

　　一、全球糖尿病的现状与流行趋势

　　按照世界卫生组织（WHO）及国际糖尿病联盟（IDF）专家组的建议，糖尿病可分为1型、2型、其他特殊类型及妊娠糖尿病4种。近年来，随着世界各国社会经济的发展和居民生活水平的提高，糖尿病的发病率及患病率逐年升高，成为威胁人民健康的重大社会问题，引起各国政府、卫生部门以及广大医务工作者的关注和重视。

　　1型糖尿病患病率远低于2型糖尿病。由于儿童1型糖尿病的发病症状一般较为明显，不易漏诊，故多数学者主张用发病率来描述1型糖尿病的流行病学特点。据现有资料分析，世界不同地区1型糖尿病的发病情况差异甚大，以北欧国家最高，而东南亚国家则相对较低。近年来，世界各地1型糖尿病发病率有逐年增高的趋势，但增高速度远不及2型糖尿病。欧洲国家1型糖尿病发病率有自南向北逐渐升高的趋势。1型糖尿病发病率与季节和病毒性疾病流行相一致，这提示1型糖尿病的发病可能于病毒感染有关。中国是世界上1型糖尿病发病率最低的国家之一，但由于中国人口基数大，故1型糖尿病患者的绝对例数并不少。据国内估计，目前我过1型糖尿病患者总数在200万～300万。表1-1显示20世纪90年代一些国家1型糖尿病的发病状况。

　　　　　　　　　表1-1 20世纪90年代1型糖尿病发病率（1/10万）

　　2型糖尿病起病时症状比较隐蔽，很难在初发时即获确诊，但其患病率较高。一般用患病率对2型糖尿病的流行病学特点进行研究。近年来，世界各国2型糖尿病的患病率均有急剧增加的趋势，2型糖尿病患者激增是造成全世界糖尿病患者总数剧增的主要原因。据20世纪80年代以来WHO报告的结果，世界各国2型糖尿病患病率的变化有以下共同特点：

　　1.患病率急剧增加，近三五十年内2型糖尿病急剧增加的趋势仍难以缓解。WHO预测的结果如下：1994年糖尿病患者人数为1.20亿，1997年为1.35亿，2000年为1.75亿，2010年为2.39亿，2025年将突破3亿。目前世界糖尿病患者人数最多的前3位国家为印度、中国、美国；

　　2.2型糖尿病是糖尿病人群的主体。2型糖尿病占糖尿病患者的90%左右，我国2型糖尿病所占比例也是如此；

　　3.发病年龄年轻化。不少国家儿童2 型糖尿病已占糖尿病儿童的50%～80%，儿童2型糖尿病 问题以引起人们的极大关注；

　　4.存在大量血糖升高但未达到糖尿病诊断标准者。他们的空腹血糖、餐后2小时血糖或服糖后2小时血糖介于正常血糖与糖尿病诊断标准之间。目前糖尿病学界倾向于把这类人称为糖调节受损（impaired glucose regulation，IGR）者。糖调节受损者是糖尿病患者的后备军，他们的大量存在，预示着糖尿病爆发性流行的趋势还在继续发展；

　　5.各地发病状况差异巨大。世界各国2型糖尿病的患病率有很大差异，从不足0.1%直至40%.患病率最高的地区是太平洋岛国瑙鲁（Nauru）和美国皮玛（Pima）印地安人。发病率增加最快的是由穷到富急剧变化着的发展中国家。

　　其他特殊类型糖尿病是指既非1型或2型糖尿病，又与妊娠无关的糖尿病，包括胰腺疾病或内分泌疾病引起的糖尿病、药物引起的糖尿病以及遗传疾病伴有的糖尿病等。其他特殊类型糖尿病虽然病因复杂，但占糖尿病患者总数不到1%.其中，某些类型的糖尿病是可以随着原发疾病的治愈而缓解的。

　　妊娠糖尿病是指妊娠期间发生或者发现的糖尿病。妊娠是糖尿病的高发时期，妊娠糖尿病的发病率远远超过人们的估计，而且对母子的平安构成威胁，故虽然妊娠糖尿病的转归一般较好，还是应该对这类状况予以足够的重视。

　　二、我国糖尿病的现状与流行趋势

　　（一）我国糖尿病发展史

　　关于糖尿病临床表现的文字记载始见于中国、印度、埃及、希腊、罗马等世界文明古国。但“不能说当时记录的情况一定是现今定义的糖尿病”。由于中国长期处于贫穷落后的状态，故而以往糖尿病并未构成对我国人民健康与生命的巨大威胁。近20多年来，我国国民经济飞速发展，人民生活水平迅速提高，我国的疾病谱发生了重大变化，包括糖尿病在内的慢性非传染性疾病已逐渐成为重要的社会卫生问题。据1996年的资料，我国糖尿病及糖耐量受损患者分别占20岁以上人口总数的3.2%和4.8%，亦即血糖不正常人口接近1亿。表1-2显示了20世纪80年代以来，我国几次大型全国成人糖尿病流行病学研究结果。

　　　　　　　　　　　1-2 我国糖尿病流行病学调查结果（患病率%）

　　*均按WHO1985年诊断标准

　　糖尿病危害巨大，不仅影响患者的生活质量，而且给患者带来沉重的心理负担，糖尿病并发症对患者的健康和生命构成威胁，可导致残废和早亡。糖尿病还能造成巨大的资金和资源上的浪费。2001年，中华医学会糖尿病学分会组织全国各省市对我国大城市24496例内分泌科住院糖尿病患者的糖尿病并发症及其相关大血管疾病状况进行了回顾性分析，结果如表1-3

　　　　　　　　　　　　　表1-3 中国糖尿病并发疾病（患病率%）

　　分析结果显示，我国糖尿病患者有慢性并发症者相当普遍，患病率已达到相当高的水平；其中合并有高血压、心脑血管病、眼及肾病变者均占1/3左右，有神经病变者占半数以上。大血管疾病，如高血压、脑血管和心血管病变的患病率，较前显著增多。心血管并发症的患病率虽较西方国家为低，但已经成为我国糖尿病致残率和致死率最高、危害最大的慢性并发症。肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经并发症的患病率与发达国家相差无几。所以，糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆在我们面前的一个重大社会卫生问题。

　　（二）近30年来糖尿病防治工作回顾

　　我国政府对防治糖尿病给予了高度关注。1995年卫生部疾病控制司组织专家制定了《1996～2000年国家糖尿病防治规划纲要》，成立了卫生部糖尿病防治专家咨询委员会，组织了1996年和2002年我国糖尿病流行情况的调查。这一系列举措大大推动了我国的糖尿病防治工作。近30年来，在卫生部的领导和支持下，我国医务工作者在糖尿病防治工作中作了大量的具体工作。最初的糖尿病防治工作是以医院为单位进行的，热心于糖尿病防治工作的医生、护士、营养师自发地开展糖尿病的教育、预防与治疗工作，取得了一定成效。1985年成立中华医学会内分泌学分会糖尿病学组。同年，经中华人民共和国卫生部批准，糖尿病学组以“中华医学会糖尿病学分会”的名义加入国际糖尿病联盟（IDF）。1991年，第四次全国糖尿病学术会议在上海召开，在这次大会上中华医学会糖尿病学分会（CDS）宣告成立，标志着我国糖尿病防治工作进入了一个新的阶段。 分会成立后，在全国范围组织了一系列重大活动，包括大量糖尿病宣教、流调、预防、治疗和科研工作，取得了很大的成绩。糖尿病学分会支持全国各省市成立糖尿病学分会患者协会，现全国共有糖尿病学分会或学组20个，患者协会8个。这些学会和协会在糖尿病宣传、教育、预防和治疗中发挥了重要作用。糖尿病学分会主持了数项全国性合作研究项目。1992年起，糖尿病学分会多次主持全国或地方性世界糖尿病日（World Diabetes Day，WDD）活动。糖尿病学分会重视糖尿病教育工作，10年来开办了数次糖尿病骨干医师及护士学习班。为在全国范围内进行糖尿病医师培训工作，糖尿病学分会组织全国知名糖尿病学者共同编撰了《糖尿病基层医生培训参考教材》。1993年底，《中国糖尿病杂志》创刊，该杂志以其丰富的内容、高质量的论文和精美的印刷受到广大读者的好评。1999年，国内著名糖尿病学者编写了《糖尿病临床指南》，发行至全国。2001年在糖尿病学分会成立10周年之际，中国糖尿病官方网站www.eds.org.cn建立，标志着中国糖尿病防治事业进入了全新的信息时代。　此外，糖尿病学分会还组织了大量的国际交流活动。从1987年开始，每2～3年轮流在中国和日本召开中日糖尿病学术研讨会。2002年5月首次在我国北京召开的国际糖尿病学术会议，即第五届国际糖尿病联盟西太区大会（IDF-WPR Congress）盛况空前，在国内外都取得了良好的社会影响。

　　（三）我国糖尿病的流行趋势及面临的工作

　　面对我国糖尿病流行的严峻现状，虽然我们已经为糖尿病防治事业做了不少工作，但在未来的二三十年中，我们还面临着巨大的挑战和艰巨的任务：

　　（1）我国糖尿病，特别是2型糖尿病流行的趋势刚刚开始。今后30年之内，患者总数将会剧增，慢性并发症将构成对人民的生活质量及生命的严重威胁，对我国糖尿病防治工作及社会经济形成巨大的压力。

　　（2）我国广大民众对糖尿病的认知程度与糖尿病流行的趋势不相符合，急需广泛深入持久地进行糖尿病宣传教育工作，提高全民预防糖尿病的知识和技能。

　　（3）我国糖尿病防治工作的发展及卫生资源的调配很不平衡。边远地区和广大农村处于启蒙阶段，而这些地区可能正是糖尿病流行的潜在地区。因此，我们应加强这些地区的卫生资源调配以及糖尿病防治工作。

　　（4）我国护理界在糖尿病防治中的作用与西方国家相比相对滞后，需要加强，以使我国广大护理人员在糖尿病防治事业中发挥更大的作用。

　　（5）糖尿病营养学几乎还是空白，绝大多数医院目前尚无糖尿病营养师。这方面的专业人才亟待培养。

　　2、糖尿病的危害性

　　糖尿病是对人类健康有严重威胁，对社会发展有重大影响的疾病，主要表现在四个方面。

　　一、患病率高

　　糖尿病是一种世界性的流行性疾病，其患病率日益增高，据WHO的估计，目前全球已有糖尿病患者1.75亿左右，至2025年将达3亿。中国糖尿病患病率亦在急剧增高，从20世纪80年代至90年代中期增加了4～5倍，估计现已有糖尿病患者三四千万（详见本指南第1部分）。

　　过去认为糖尿病是中老年的疾病。近年来发现，无论在西方或中国，随着儿童及青少年肥胖病的增多，儿童及青少年的糖尿病，特别是2型糖尿病患病人数亦迅速增多，已成为人生早期的一大健康问题。

　　二、糖尿病并发症发生率高，造成组织器官毁损，具有致残致死性，危害严重

　　（一） 急性并发症

　　1.糖尿病酮症酸中毒

　　本症是糖尿病最常见的急性并发症，常见于1型糖尿病，多发生于代谢控制不良、伴发感染、严重应激、胰岛素治疗中断以及饮食失调等情况。2型糖尿病如代谢控制差、伴有严重应激时亦可发生。延误诊断或治疗可致死亡。在幼龄或高龄、昏迷或低血压的患者死亡率更高。在美国有经验的医疗中心其病死率＜5%，但在我国基层医院病死率可高达10%.

　　2.糖尿病非酮症性高渗综合征

　　本综合征多见于老年患者。由于严重高血糖症及水、电解质平衡紊乱而致昏迷、休克和多器官功能衰竭。本综合征病死率极高，即使在水平高的医院死亡率仍可高达15%.

　　3.乳酸性酸中毒

　　糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率不高，但病死率很高。大多发生在伴有肝、肾功能不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其是同时服用苯乙双胍者。主要是由于体内无氧酵解的糖代谢产物-乳酸大量堆积导致高乳酸血症，进一步出现体液PH降低，导致乳酸性酸中毒。

　　（二）慢性并发症

　　1.心血管并发症

　　心血管疾病是糖尿病患者致残、致死，并造成经济损失的主要原因。因心血管疾病而死亡的糖尿病患者中，冠心病约占一半。20世纪80年代以后，由于对冠状动脉硬化性疾病病因与发病机制的认识以及防治试验的成就，西方国家普通人群中冠心病发病率及病死率均呈明显下降趋势。糖尿病人群则不然，其心血管疾病的患病率及死亡率却日益增加。糖尿病人群的心血管疾病年发病率比年龄及性别相同的非糖尿病人群高2～3倍。美国Framingham对51～59岁男性7年初级预防群体随访研究，以及芬兰冠心病事件及死亡研究（1059例2型糖尿病和1373例非糖尿病），均表明糖尿病患者心血管事件的发生率及死亡率明显高于非糖尿病患者。美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第3次报告（NCEP-ATPⅢ）指出，既往无心肌梗死的糖尿病患者10年内发生心血管事件的危险与既往曾患心肌梗死的非糖尿病患者相似，故认为糖尿病是冠心病的等危症。2型糖尿病是冠心病的独立危险因素。

　　糖尿病动脉内皮细胞功能障碍、动脉内皮损伤，继之对血管损伤的反应提早发生和加速动脉粥样硬化是增加冠心病事件及死亡的重要原因。同时糖尿病心肌病，左室舒张功能障碍，易发生充血性心力衰竭和心脏自主神经病变所致的心律失常亦为增加心血管疾病死亡的重要原因。血管内皮功能障碍与损伤及动脉粥样硬化的发生基础是糖尿病胰岛素抵抗及其相伴的多种危险因素，如肥胖、高血压、高血糖、小而密LDL-C升高、高甘油三酯血症、低HDL-C、PAI-1升高、高同型半胱氨酸血症（即代谢综合征），以及吸烟等。作为心血管疾病多危险因素的代谢综合征不仅于糖尿病期，而且于糖尿病前期，如糖耐量受损阶段即已存在。因此在处理糖尿病时，并有效地进行早期的干预防治，以最大限度地降低心血管疾病的发生率与死亡率。

　　2.糖尿病脑血管病

　　糖尿病脑血管病以脑动脉粥样硬化所致缺血性脑病最为常见，如短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）、腔隙性脑梗死、多发性脑梗死、脑血栓形成等。糖尿病血管病中的脑血栓形成多发生于大脑中动脉，而腔隙性脑梗死则多见于脑内深穿支的供血区，如壳核、内囊、丘脑及 脑桥基底等。由于糖尿病高血压发生率甚高（20%～60%），亦可发生出血性脑病。

　　我国糖尿病脑卒中的发病率较西方国家为高，而北方又普遍高于南方。2002年我国脑血管病为城市居民第2位死因，在农村则居于首位。糖尿病者脑血管病发生率较非糖尿病者明显增高，女性尤甚。Framingham研究结果45～74岁糖尿病脑梗死发生率较非糖尿病者男性高2.5倍，女性高3.7倍。而且，糖尿病者各年龄段缺血性脑卒中的发生率均高于非糖尿病者。

　　糖尿病脑血管病的危险因素包括高血糖、高血压、血脂异常、血液流变学异常、吸烟以及慢性炎症状态等。其中高血压尤为重要，为糖尿病缺血性脑病的独立危险因素。在缺血性脑卒中患者中，77%的血压未控制，因此降压治疗对降低脑卒中的发病率十分重要。这也为UKPDS及其他降压治疗的临床试验，如HOPE、HOT、LIFE 等试验所证实。老年人心肌梗死亦为脑卒中的危险因素。国外研究121432例65岁以上的急性心肌梗死住院患者，出院后发生脑卒中的危险性较无心肌梗死者高2.5倍。

　　3糖尿病眼病

　　糖尿病患者眼的各部位均可出现病变，如角膜异常、虹膜新生血管、视神经病变等，糖尿病患者青光眼和白内障的患病率高于相同年龄非糖尿病患者。糖尿病视网膜病变是糖尿病患者失明的主要原因，各型糖尿病的视网膜病变患病率随患病时间和年龄的增长而上升。99%的1型糖尿病和60%的2型糖尿病，病程在20年以上者，几乎都有不同程度的视网膜病变。10岁以下患糖尿病的儿童则很少发生视网膜病变，青春期后糖尿病视网膜病变的危险性上升。

　　4糖尿病肾病

　　大约20%～30%的1型或2型糖尿病患者发生糖尿病肾病。其中一部分进展为终末期肾病。如未进行特别干预，在有持续性微量白蛋白尿的1型糖尿病患者中约80%的人于10～15年内发展为临床肾病，此时可出现高血压。一旦临床肾病发生，如不进行有效干预，几年之内肾小球滤过率逐渐下降，10年后50%，20年后75%以上的患者将发展为终末期肾病。

　　2型糖尿病患者糖尿病确诊后，不少人旋即出现微量白蛋白尿，甚至显性肾病，如无特殊干预，其中20%～40%的患者进展为临床肾病，20年后约20%进展为终末期肾病。由于2型糖尿病患者的数量大，因此目前在西方国家进行透析的肾病患者中一半以上为糖尿病患者。

　　1型或2型糖尿病患者微量白蛋白尿的出现，不仅标志着早期肾病的存在，而且极大地增加心血管疾病患病率及死亡危险性，因此应予以高度重视。

　　5糖尿病足

　　糖尿病足是糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果，严重者可致足溃疡，甚至截肢。美国1989～1992年每年因糖尿病所致的截肢平均为1605例，足溃疡是截肢的主要因素。成年人中40%的足和下肢截肢为糖尿病所致。英国的一项研究随访了469例既往无足溃疡的糖尿病患者，连续4年发现10.2%的患者发生足溃疡。糖尿病男性与女性截肢率要比同性别的非糖尿病人群分别高10.3倍和13.8倍。我国有关糖尿病足的流行病学资料尚缺乏。

　　6糖尿病骨关节病

　　糖尿病骨关节病的发生率约为0.1%～0.4% ，主要系神经病变所致，感染可加重其损伤。本病发生率虽然不高，但可致关节脱位、畸形，严重影响关节功能，使患者生活质量降低。

　　7糖尿病与口腔疾病

　　糖尿病患者机体对细菌的抗感染能力下降，口腔颌面部组织及口腔内的牙龈和牙周组织易发生感染，可引起齿槽溢脓、牙槽骨吸收、牙齿松动。发生在颌面部软组织的感染，起病急，炎症扩展迅速，发病初期就可以使全身情况突然恶化，治疗不及时可引起死亡。

　　（三）伴发病及感染

　　1.低血糖症

　　糖尿病肥胖者常伴有餐后高胰岛素血症，因此可出现餐后晚期低血糖症状，但程度较轻。最常见且更为严重的低血糖与糖尿病药物治疗过量有关。其中以胰岛素及磺脲类口服降糖药最多见。后者又以格列本脲（优降糖）为甚。老年人及儿童的严重低血糖症危害尤大。

　　2.代谢综合征

　　向心性肥胖、高血压、血脂异常、胆石症、高尿酸血症以及多囊卵巢综合征等经常与糖尿病簇聚发生（即代谢综合征），更增加了糖尿病心血管病变的危险性。

　　3.勃起功能障碍

　　十分常见，约半数的2型糖尿病患者有之，主要为糖尿病自主神经病变所致。

　　4.急、慢性感染

　　糖尿病患者细胞免疫及体液免疫功能减低常易伴发尿路、胆道感染、皮肤的真菌或细菌感染，以及肺炎和肺结核等。

　　三、心理障碍

　　如前所述，糖尿病是一种终身性疾病，并发症发生率很高。一旦发生并发症，不仅具有致残、致死性，预后严重，而且还造成社会、家庭沉重的经济负担。儿童及青少年患者则为升学、就业而担忧。因而患者本人及家属精神上承受的压力都很大。糖尿病心理障碍主要表现为焦虑症、强迫症、恐惧症及抑郁症等，糖尿病患者的心理障碍的发生率可高达30%～50%.有心理障碍者，其生活质量明显降低，仅为理想水平的7成。

　　四、沉重的社会经济代价

　　1999年WHO和IDF（国际糖尿病联盟）共同提出世界糖尿病日的宣传口号是“糖尿病的代价”（The Cost of Diabetes），旨在引起各国政府和社会各界人士的重视。

　　糖尿病严重影响了世界各国人民的健康，也给各国政府和人民带来了沉重的经济负担。例如，1997年美国用于糖尿病的花费是980亿美元，其中440亿为直接的医疗消费，540亿为间接花费。间接的花费指的是用于糖尿病致残、致死的经济支出。糖尿病患者年人均医疗消费是10071美元，而非糖尿病患者年人均医疗花费则为2699美元。　糖尿病患者的医疗费用与其血糖控制的好坏直接相关。HbA1c大于7%者中，每增加1个百分点，医疗费用就显著增加。这种增加的费用受并发症的影响，特别是心脏病和高血压。例如，HbA1c从6%上升到7%，对于不伴有心脏病或高血压者，每例患者需多花费378美元的医疗费用，而对于合并心脏病、高血压者，则需多支出医疗费用1504美元。

　　我国糖尿病的花费根据2002年一项11城市的调查结果推算，治疗糖尿病及并发症的直接医疗费为188.2亿元人民币，占总卫生费用的3.95%，其中有并发症的直接医疗费为152.4亿元人民币，占81%；无并发症的医疗成本为35.8亿元人民币，占19%.另一项调查5年中糖尿病患者人均总住院费用从1995年的2382元增长到1999年的4847元，5年内总费用、药费、检查费和床位护理费分别增长了103.4%、82.3%、151.7%和128.4%。

　　3糖尿病的定义、发病机制、临床表现及自然病程

　　一、定义

　　糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的代谢性疾病群。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷。血糖明显升高时可出现多尿、多饮、体重减轻，有时尚可伴多食及视物模糊。糖尿病可危及生命的急性并发症为酮症酸中毒及非酮症性高渗综合征。糖尿病患者长期血糖升高可致器官组织损害，引起脏器功能障碍以致功能衰竭。在这些慢性并发症中，视网膜病变可导致视力丧失；肾病变可导致肾功能衰竭；周围神经病变可导致下肢溃疡、坏疽、截肢和关节病变的危险；自主神经病变可引起胃肠道、泌尿生殖系及心血管等症状与性功能障碍；周围血管及心脑血管合并症明显增加，并常合并有高血压、脂代谢异常。如不进行积极防治，将降低糖尿病患者的生活质量，寿命缩短，病死率增高。

　　二、病因及发病机制

　　不同类型糖尿病的病因也不相同。概括而言，引起各类糖尿病的病因可归纳为遗传因素及环境因素两大类。不同类型糖尿病中此两类因素在性质及程度上明显不同，例如，单基因突变糖尿病中，以遗传因素为主；而在化学毒物所致糖尿病中，环境因素是主要发病机制。最常见的1型糖尿病及2型糖尿病则是遗传因素与环境因素共同呈正性或负性参与以及相互作用的结果。

　　三、临床表现

　　糖尿病的临床表现可归纳为糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱症候群和不同器官并发症及伴发病的功能障碍两方面表现。初诊时糖尿病患者可呈现以下一种或几种表现：

　　（一）慢性物质代谢紊乱

　　患者可因血糖生高后尿糖排出增多致渗透性利尿而引起多尿、烦渴及多饮。组织糖利用障碍致脂肪及蛋白质分解增加而出现乏力、体重减轻，儿童尚可见生长发育受阻。组织能量供应不足可出现易饥及多食。此外，高血糖致眼晶状体渗透压改变影响屈光度而出现视物模糊。

　　（二）急性物质代谢紊乱

　　可因严重物质代谢紊乱而呈现酮症酸中毒或非酮症性高渗综合征。

　　（三）器官功能障碍

　　患者可因眼、肾、神经、心血管疾病等并发症或伴发病导致器官功能不全等表现方始就诊而发现糖尿病。

　　（四）感染

　　患者可因并发皮肤、外阴、泌尿道感染或肺结核就诊而发现糖尿病

　　（五） 无糖尿病症状

　　患者并无任何糖尿病症状，仅在常规健康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现。必须指出，糖尿病流行病学调查表明至少约半数糖尿病患者无任何症状，仅在检测血糖后方始确诊。

　　四、自然病程

　　糖尿病的自然病程因类型而异。起病可急可缓，进展快慢不一，但一般可分为血糖调节正常、血糖调节受损（IGR）和糖尿病的3个阶段

　　一糖尿病前期-糖调节受损

　　此阶段指个体由血糖调节正常发展为糖调节受损（IGR），血糖升高但尚未达到或超过诊断分割点的时期，表现为空腹血糖受损（IFG）或糖耐量受损（IGT）（图3-2）。就常见的1型及2型糖尿病而言，此阶段的患者存在导致糖尿病的遗传缺陷，而赋予患者发生糖尿病的遗传易感性，致使2型糖尿病患者早期即有胰岛素分泌和胰岛素的作用缺陷，1型糖尿病患者早期即有自身免疫性异常。

　　目前已有的分子生物学、免疫学、生物化学等检测手段已初步在群体中检出一些具有与糖尿病有关的遗传及环境因素的高危人群。在此阶段采用干预措施（一级预防）可防止高危者发病，亦可防止已进入糖调节受损期即糖尿病前期者进一步发展成为糖尿病。

　　二糖尿病

　　（1）糖尿病尚无并发症或伴发病：处于此阶段的患者血糖水平已超过糖尿病诊断的分割点，但尚未出现并发症或伴发病。此时充分进行代谢控制，将血糖控制在正常水平就有可能预防并发症或伴发病的发生（二级预防）。

　　（2）糖尿病伴并发症或伴发病：此阶段的患者已有一种或数种并发症或伴发病，但尚无明显器官功能障碍。这时应积极治疗并发症，尽可能改善患者的生存质量，减少致残、致死率（三级预防）。

　　（3）糖尿病致残和致死：这是糖尿病患者的终末阶段。

　　4糖尿病的诊断及分型

　　糖尿病的诊断由血糖水平确定，判断为正常或异常的分割点主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度人为制定的。随着就血糖水平对人类健康影响的研究及认识的深化，糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点将会不断进行修正。中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用WHO（1999）诊断标准。

　　一、糖尿病的诊断标准

　　诊断标准见表4-1及表4-2

　　　　　　　　　　　　　　表4-1 糖尿病的诊断标准

1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l（200mg/dl）或 2.空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l（126mg/dl）或 3.OGTT试验中，2小时PG水平≥11.1mmol/l（200ng/dl）

　　解释如下：

　　（1）糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值。空腹指8～14小时内无任何热量摄入；任意时间指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关；OGTT是指以75g无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服（如为含1分子水的葡萄糖则为82.5g）。OGTT方法见附录3.

　　（2）表4-1内为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。推荐测定静脉血浆葡萄糖值。如用毛细血管及（或）全血测定葡萄糖值，其诊断分割点有所变动（表4-2）。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　表4-2 糖尿病及IGT/IFG的血糖诊断标准

		血糖浓度［mmol/L（mg/dl）］
		全血		血浆静脉
		静脉	毛细血管
糖尿病 　空腹 　或负荷后2小时 　或两者	≥6.1（110） ≥10.0（180）		≥6.1（110） ≥11.1（200）	≥7.0（126） ≥11.1（200）
糖耐量受损（IGT） 　空腹（如行检测） 　　 　及负荷后2小时	< 6.1（110） ≥6.7（120） ～< 10.1（180		< 6.1（110） ≥7.8（140） ～< 11.1（200）	< 7.0（126） ≥7.8（140） ～< 11.1（200）
空腹血糖受损（IFG） 　空腹 　及负荷后2小时 　（如行检测）	≥5.6（100） ～< 6.1（110） < 6.7（120）		≥5.6（100） ～< 6.1（110） < 7.8（140）	≥6.1（110） ～< 7.0（126）　　　　　　　　　 < 7.8（140）
正常 　空腹 　负荷后2小时	< 5.6（100） < 6.7（120）		< 5.6（100） < 7.8（140）	< 6.1（110） < 7.8（140）

　　（3）如用全血测定，采血后立即测定，或立即离心及（或）置于0～4°保存。但后两者不能防止血细胞利用血糖。因此，最好立即分离出血浆。

　　（4）糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现。

　　（5）必须注意，在无高血糖危象，即无糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗性非酮症昏迷状态下，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按表4-1内三个标准之一复测核实。如复测未达到糖尿病诊断标准，则需在随访中复查明确。再次强调，对无高血糖危象者诊断糖尿病时，绝不能依据一次血糖测定值进行诊断。

　　（6）急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖升高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查。

　　（7）儿童的糖尿病诊断标准与成人一致。

　　（8）妊娠妇女的糖尿病诊断标准长期以来未统一，建议亦采用75gOGTT.

　　（9）流行病学调查时可采用空腹及（或）OGTT后2小时血糖标准。最好进行OGTT，如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查。但应注意，某些个体空腹血糖水平及OGTT后2小时血糖水平的判断结果可不一致，以致分别以此两水平调查所得的糖尿病患病率尤其在老年人中，有时可有差异。理想的调查是空腹及OGTT后2小时血糖值并用。

　　二、糖调节受损-糖尿病前期

　　诊断标准中划出了一个处于正常与糖尿病血糖水平间的时期，此时期中血糖水平已高于正常，但尚未到达目前划定的糖尿病诊断水平，称之为糖调节受损期（IGR），此期的判断亦以空腹血糖及（或）负荷后2小时血糖为准。以前者进行判断时，空腹静脉血糖≥6.1mmol/l（110mg/dl）～＜7.0mmol/l（126mg/dl）称为空腹血糖受损（IFG）；以后者判断时，负荷后2小时血糖≥7.8 mmol/l （140 mg/dl）～＜11.1 mmol/l （200 mg/dl）称糖耐量受损（IGT，以往称为糖耐量减退或低减）。目前将此期看作任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖尿病者的移行阶段。因此可将此期称之为糖尿病前期（pre-diabetes）。此期的血糖水平及 所伴其他代谢异常已使器官组织发生损害，尤其是动脉粥样硬化性心血管病变。

　　空腹静脉血糖<6.1mmol/l（110mg/dl）且糖负荷后2小时血糖值<7.8 mmol/l （140 mg/dl）则可视为正常者。

　　三、糖尿病的分型

　　糖尿病分型包括临床阶段及病因分型两方面。

　　（一）临床阶段指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过以下阶段：

　　（1）正常血糖-正常糖耐量阶段。

　　（2）高血糖阶段。后一阶段中又分为：两个时期：1.糖调节受损；2.糖尿病。糖尿病进展中可经过不需用胰岛素、为控制糖代谢而需用胰岛素及为了生存而需用胰岛素三个过程。患者可在阶段间逆转（如经生活方式或药物干预后）、可进展或停滞于某一阶段。患者可毕生停滞于某一阶段，不一定最终均进入需胰岛素维持生存的状态。

　　（二）病因分型根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病分为四大类，即1型糖尿病，2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病。其中1型糖尿病又分为2个亚型，其他特殊类型糖尿病有8个亚型，详见表4-3.

　　　　　　　　　　　　　　　　　　表4-3糖尿病分型

1.1型糖尿病（胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏） 　①免疫介导性 　②特发性 2.2型糖尿病（从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷伴胰岛素抵抗） 3.其他特殊类型糖尿病 　　①β细胞功能的遗传缺陷 　　染色体12 肝细胞核因子1α（HNF-1α）基因，（MODY3） 　　染色体7 葡萄糖激酶（GCK）基因，（MODY2） 　　染色体20 肝细胞核因子4α（HNF-4α）基因，（MODY1） 　　染色体13 胰岛素启动因子1α（IPF-1）基因，（MODY4） 　　染色体17 肝细胞核因子1β（HNF-1β）基因，（MODY5） 　　染色体2 神经原性分化因子/β细胞E-核转录激活物2（Neuro DI/Beta），（MODY6） 　　线立体DNA常见为tRNAleu（UUR）基因nt3243 AàG突变 　　其他 　　②胰岛素作用的遗传缺陷 　　A型胰岛素抵抗，小精灵样综合征及Rovson-Mendenhall综合征:胰岛素受体基因的不同类型突变脂肪萎缩性糖尿病：全身性及局部性脂肪萎缩，遗传性及获得性脂肪萎缩 　　其他 　　③胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他 　　④内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他 　　⑤药物或化学物诱导：Vacor（杀鼠剂）、戊烷咪、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β肾上腺素受体激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α干扰素及其他 　　⑥感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他 　　⑦免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他 　　⑧伴糖尿病的其他遗传综合征： 　　Down综合征、Turner综合征、Klinefelter综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Biedl综合征、强直性肌营养不良、Prader-Willi综合征及其他 4.妊娠糖尿病（GDM）

　　5糖尿病发病的危险因素

　　1型糖尿病及2型糖尿病均有遗传及环境因素参与。近年糖尿病患病率剧增主要是指2型糖尿病的患病率快速增加。体力活动减少及（或）能量摄入增多而致肥胖病（总体脂或局部体脂增多）。肥胖病是2型糖尿病患者中最常见的危险因素。以下重点叙述肥胖病。其他1型及2型糖尿病的危险因素见下表。

　　　　　　　　　　　　　　　　　糖尿病的危险因素

1型糖尿病 　遗传易感性 　自身免疫 　病毒感染 　牛乳喂养 　药物及化学物 2型糖尿病 　遗传易感性 　体力活动减少及（或）能量摄入增多 　肥胖病（总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多） 　胎儿及新生儿期营养不良 　吸烟、药物及应激（可能）

　　6肥胖病

　　肥胖病是指体内的脂肪总含量及（或）局部脂肪含量过多，其程度已达到危害健康及（或）能量消耗量减少导致能量正平衡，过剩的能量以脂肪的形式积存于体内。这是一个缓慢积累的过程。每日能量仅1%的正平衡，在1年内就可积累10000kcal的热量，使体脂增加1kg以上。

　　肥胖病的发病因素可分为遗传及环境两类因素，大多数肥胖病是遗传因素及环境因素共同参与且相互作用引起的的复杂疾病。

　　一、体脂含量的测定及评估

　　全身及局部体脂含量测定及评估方法很多。较精确的方法有双光子吸收、核磁共振或计算机断层影像诊断。适于流行病学调查或大样本研究的估测方法较多用的是由测量体重、身高、腰围、臀围所得的体重指数（body mass index，BMI）、腰围及腰臀围比值。近年尚用生物电阻测定（bioelectric impedance analysis，BIA），来估算身体脂肪组织含量百分比。

　　简易测量及计算方法如下：

　　（1）BMI：直立、免冠、脱鞋并仅穿内衣情况下测体重及身高。BMI=体重kg/身高2.（2）腰、臀围及其比值腰围（W）测定时需两足分开（距离25～30cm）并直立。测量部位在骨性胸廓最下缘与髂嵴最上缘的中点水平面。臀围（H）测定时则并足直立，测量部位在臀部最宽处。使用软皮尺，让皮尺贴着皮肤表面但不压迫软组织进行测量。腰臀比（WHR）=W（cm）/H（cm）。

　　二、肥胖病的危害性及与糖尿病的关系

　　肥胖病的危害性在于其伴发的健康问题（表6-1）。肥胖病者发生常见的代谢病如糖尿病、高血压、血脂紊乱、高尿酸血症及其后果如冠心病的危险较无肥胖者至少增加2倍。这些代谢异常集结出现的情况——代谢综合征的发病较非肥胖者增加3倍以上。2型糖尿病者多有全身及（或）腹部肥胖。

　　　　RR：相对危险度

　　三、肥胖病的诊断

　　人类不同种群体脂含量差异很大，各种群的体脂含量对健康及寿命的影响亦有差别。因此，不同种群的超重/肥胖诊断标准亦有不同。

　　1.以BMI估测全身肥胖（总体脂增多）

　　表6-2所列为WHO（1998）及WHO-WPR（2000）用BMI估测成人超重/肥胖分割点的建议。必须说明，此只是一个粗略的分割点，即使亚洲人不同种群间甚至中国人不同种群中BMI和健康及寿命的关系亦不会完全一致。中华医学会糖尿病学分会建议目前暂用中国肥胖问题工作组建议的BMI24及28为超重及肥胖的诊断分割点（表6-3）。随着更多精细流行病学研究资料的积累以及人们对疾病认识的深化，此分割点仍将变动。至于儿童青少年超重/肥胖的诊断一般按背景人群的BMI年龄分布曲线上，年龄的BMI85百分位点或以上及95百分位点或以上定为超重或肥胖。

　　注：为了与国际数据可比，在进行BMI数据统计时，应计算并将BMI≥25及≥30的数据纳入

　　2.以腰围或腰臀比（WHR）估测腹部或向心性肥胖（腰部体脂增多）

　　今年多用腰围来诊断腹部肥胖，但是采用的分割点在种群间差异很大。WHR分割点种群间差异相对较小。中华医学会糖尿病学分会建议目前暂用中国肥胖问题工作组建议的腰围男性85cm及女性80cm为向心性肥胖的诊断分割点。

　　7代谢综合征

　　一、定义

　　代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是指在个体中多种代谢异常情况集结存在的现象，这些异常包括：糖尿病或糖调节受损[指IFG及（或）IGT]、高血压、血脂紊乱[指高甘油三酯（TG）血症及（或）低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症]、全身或腹部肥胖、高胰岛素血症伴胰岛素抵抗、微量白蛋白尿、高尿酸血症及高纤溶酶原激活抑制物（PAI-1）等。这些代谢异常大多为动脉硬化性心、脑及周围血管病（简称心血管疾病）的危险因素，故代谢综合征患者是心血管疾病的高危人群。必须注意的是，心血管疾病的危险因素并不仅是这些代谢异常，还有吸烟等其他行为危险因素。

　　二、命名

　　随着对此种个体中代谢异常集结的认识进程，10多年来曾采用了10多种不同的命名。20世纪80年代着重于指出代谢异常集结的存在，曾用“死亡四重奏”“X综合征或Reaven综合征”等名称。90年代注意到这些代谢异常之间在病因上的联系而称之为代谢紊乱综合征（dysmetabolic syndrome）、多危险因素综合征（multiple risk factor syndrome）及代谢心血管综合征（metabolic cardiovascular syndrome）。但是目前应用最多的还是代谢综合征。必须注意的是，应用的不同命名中，其包含的代谢异常情况常有不同。不过，糖尿病或糖调节受损、高血压及血脂紊乱通常均涵盖在这些命名中。

　　DM/IGR：糖尿病/糖调节受损；CHD：冠心病；HTN：高血压；UA：尿酸；DYS：血脂紊乱； MAU：微量白蛋白尿；OB：肥胖； CVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；IR：胰岛素抵抗

　　三、发病机制

　　目前认为组织（肌肉、肝、脂肪、甚至胰岛β细胞）对胰岛素不敏感，即发生胰岛素抵抗是代谢综合征中各种代谢异常集结出现的中心环节及共同的发病机制，但是各种代谢异常尚有其特有的病因及发病机制。

　　四、诊断及工作定义

　　代谢综合征目前尚无一致认同的诊断标准。在研究这种代谢异常集结情况时，学者多自行对其作出工作定义。这是各家研究代谢综合征的结果间尤其是患病率、发病率等难以进行比较的原因。目前世界上有两个较受注目的诊断标准或工作定义：

　　（一）WHO（1999）关于代谢综合征的工作定义1999年世界卫生组织（WHO）在“糖尿病定义、诊断及分型”的咨询报告中提出了代谢综合征的工作定义：糖尿病或糖调节受损者及（或）存在胰岛素抵抗者且有表7-2内两项或更多情况者可考虑为代谢综合征。

　　*中国糖尿病学会建议暂用中国肥胖问题工作组建议的中国人诊断分割点：

　　超重：BMI≥24～≤27.9肥胖：BMI≥28向心性肥胖：

　　腰围，男≥85cm，女≥80cm

　　（二）NCEP-ATPⅢ（2001）

　　2001年美国国家胆固醇教育计划成人治疗组（National Cholesterol Education Prongram-Adult Treatment Panel）第三次报告就确认代谢综合征的另一个标准。

　　仅就这两个标准/定义可见：一致的意见是代谢综合征应包括糖耐量异常、高血压、血脂紊乱及肥胖；不一致的意见是对各项代谢异常的诊断分割点并不完全一致。诚如此两个标准/定义的说明中所述，诊断标准尚待修订及完善。两个标准中的肥胖诊断分割点均不适用于中国人。中华医学会糖尿病学分会建议采用WHO（1999）的代谢综合征工作定义，但有两点修正：①肥胖的诊断暂按中国肥胖问题工作组的中国人超重及肥胖建议的诊断分割点；②胰岛素抵抗可采用中国人背景人群中稳态模式评估公式-HOMA-IR的下四分位数分割点来定义有无胰岛素抵抗，但是不作为基本判定指标，仅用于资料积累以进一步判定此指标的应用价值

　　五、患病率

　　美国对1988～1994年以来的第三次国家健康及营养调查的（NHANESⅢ）四组人群（白种人、黑种人、美籍墨西哥人及其他）用NCEP-ATPⅢ（2001）进行代谢综合征诊断，见到其年龄校正患病率为23.7%，由此估测美国有代谢综合征患者4700万。虽然前已述及NCEP-ATPⅢ（2001）中的腰围分割点并不适用于中国人，但是为了比较，我们应用此标准对上海社区中国人群筛查进行代谢综合征诊断，其年龄及性别校正患病率为17.31%.在20～29岁组中代谢综合征患病率为4.25%，以后随年龄增高到60～69岁组患病率达41.51%，即同时具有糖尿病或糖调节受损、高血压及血脂紊乱三者代谢综合征时则见到20岁组上海地区中国人代谢综合征的年龄及性别校正患病率为10.16%.在上海地区筛查出的糖尿病患者中，男性51%、女性57%同时具有高血压及 血脂紊乱即符合代谢综合征诊断，也即糖尿病患者中约半数伴代谢综合征。糖尿病患者中没有高血压及（或）血脂紊乱的[男性中仅10%及女性中仅12%没有高血压及（或）血脂紊乱]，即为单一糖尿病患者。

　　六、危害性及防治

　　代谢综合征的大多数组成成分是心血管疾病的危险因素，所以代谢综合征患者是心血管疾病的高危人群。防治上要以多危险因素综合防治为目标，实行生活方式（饮食及运动）调整并用针对各危险因素如糖尿病及糖调节受损、高血压、血脂紊乱及肥胖的药物。此外，尚应针对代谢综合征发病的中心环节-胰岛素抵抗进行防治。

　　8、2型糖尿病高危人群的筛查及干预

　　根据国际糖尿病联盟报告，目前全世界糖尿病人数已逾1亿，其并发症已成为主要和日益严重的健康问题。

　　糖尿病也是一个高花费、高死亡的疾病。许多糖尿病专家较早地认识到仅靠治疗已不能有效遏制糖尿病，并开始在高危人群中从事糖尿病的预防工作。而糖耐量受损（IGT）者是最重要的糖尿病高危人群，每年有1.5%～10%进展为糖尿病。荷兰一项调查表明50～75岁IGT者每年有13.8%演变为糖尿病。中国大陆及香港地区的报告，中国人IGT者向糖尿病转化危险居世界前列，达8%～11%/年。

　　1997～2002年间发表了几个大型对糖尿病高危人群进行干预来预防的前瞻性研究：中国的大庆糖尿病预防研究，芬兰的DPS（Diabetes Prevention Study），美国的DPP（Diabetes Prevention Program）和欧洲的 Stop-DIDDM研究。结果显示：1、糖尿病是各重要的公共卫生问题，而且已造成巨大的经济负担。2、已知IGT、IFG是2型糖尿病最重要的危险因素，若伴有肥胖、高血压、脂类代谢紊乱、高龄、糖尿病家族史则危险性更大。这些危险因素较易确定。

　　3、生活方式及药物干预已被证明能有效地降低IGT者的糖尿病发生率，且同时可以降低血压、血脂。

　　一、在IGT人群中进行干预预防糖尿病的合理性

　　美国Pima印地安人群的研究显示，2型糖尿病发病存在两阶段模式，第一阶段：从糖耐量正常NGT演变为IGT，在此阶段胰岛素抵抗起主要作用。第二阶段：从IGT进一步恶化为糖尿病，在此阶段胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能损害都起重要作用。所以胰岛素抵抗是正常人群发生2型糖尿病的基本因素。这种胰岛素抵抗来自遗传和“有害”环境因素的共同作用。环境因素中饮食摄入过多和体力活动减少引起的肥胖是2型糖尿病在全世界流行的最重要的因素。大庆市629例非糖尿病人群6年随访中发现，基线血糖正常、血糖水平相似的人群中BMI>27者的糖尿病发病率为BMI<24者的4倍。肥胖2型糖尿病患者体重减轻10%～20%可显著改善血糖控制和胰岛素抵抗，因此，以健康饮食和增加体力活动为主要内容的生活方式干预将有助于高危人群预防糖尿病。在芬兰DPS研究中改变生活方式不仅可以减少发生糖尿病的风险，也会降低研究对象的血压及血甘油三酯水平，因此也会起到预防心血管疾病的作用。

　　二、强化生活方式干预预防糖尿病的可行性

　　世界上已有不少国家尝试了以生活方式干预在高危人群预防糖尿病，如瑞典Malmo研究和中国的大庆IGT研究，两者分别证明生活方式干预可使糖尿病发病危险降低50%和30%～50%，芬兰的DPS研究的规模和方法与大庆研究十分相似，结果证明在该人群生活方式干预可降低糖尿病发病危险58%.美国的DPP研究规模更大，研究对象3200人，随访3年，其结果成功地显示了生活方式干预也使美国人糖尿病发病危险降低了58%.这些结果不仅证明生活方式干预在全世界范围的有效性和可行性，而且显示中等强度的干预既有效又能为广大人群接受并常年坚持。

　　三、药物干预预防糖尿病的可行性

　　我国大庆的研究表明生活方式干预使胰岛素抵抗较轻组的IGT者每百人年糖尿病发病危险下降44.3%，而在胰岛素抵抗严重组仅下降28.8%.国外的研究发现生活方式干预在非肥胖者糖尿病每百人年发病危险下降63%，在肥胖者每百人年发病危险下降49%，在OGTT2小时血糖<153mg/dl者每百人年发病危险下降75%，在OGTT2小时血糖>173mg/dl者每百人年发病危险下降47%.即有相当数量的IGT者对生活方式干预的效果尚不满意，需考虑药物干预。目前在全世界有几个药物干预预防糖尿病的临床试验，如二甲双胍、阿卡波糖和胰岛素增敏剂。国内外的研究都证明药物干预预防糖尿病也是有效的。

　　四、如何进行IGT、IFG人群的生活方式和药物干预

　　因人群中逾50%2型糖尿病病例只有经过筛查才能检出，故推荐对下述高危人群进行筛查：

　　（一）IGT、IFG人群的筛查：

　　筛查方法：推荐应用OGTT，进行OGTT有困难的情况下可仅监测空腹血糖。但仅监测空腹血糖会有漏诊的可能性。

　　1、筛查人群重点筛查人群为年龄≥45岁者，特别是≥45岁伴超重（BMI≥24）者。若筛查结果正常，3年后重复检查。年龄小于45岁者，有其他危险因素：肥胖（BMI≥28）；糖尿病者的一级亲属；高危种族；有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史或妊娠糖尿病史；有高血压（血压≥140/90mmHg）；HDL-C≤35mg/dl（0.91mmol/L）及TG≥250 mg/dl（2.75mmol/L）；曾为糖耐量受损及（或）空腹血糖受损者。如果筛查结果正常，3年后重复检查（参见“糖尿病的一级预防”部分）。

　　2、空腹血糖测定应早晨过夜空腹至少8小时后进行。

　　（二）生活方式和药物干预

　　1、生活方式干预相对中等程度地纠正生活方式就会产生效益。

　　一般要求：主食减少2～3两/日；运动增加150分钟/周；体重减少5%～7%.改变生活方式的目标是：

　　（1）使BMI达到或接近24，或体重至少减少5%～7%

　　（2）至少减少每日总热量400～500cal.

　　（3）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下。

　　（4）体力活动增加到250～300分钟/周

　　2、药物干预什么人群需要进行药物干预？什么时候开始进行药物干预？应用何种药物干预？干预要进行多久抑或终生？这些都需要进一步考虑，目前，仅将药物干预作为生活方式干预的辅助方法。

　　关于1型糖尿病高危人群的筛查与干预的问题。因为1型糖尿病患病率低，不推荐普遍筛查，也不推荐高危人群筛查。

　　9、糖尿病的三级预防

　　一、糖尿病的一级预防

　　糖尿病的一级预防是预防糖尿病的发生，包括在一般人群中宣传糖尿病的防治知识，如宣传糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素，提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡；在重点人群中开展糖尿病筛查，一旦发现有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG），应及早实行干预，以降低糖尿病的发病率。

　　（一）在重点人群中加强糖尿病筛查，以尽早发现糖尿病重点人群为：

　　1、年龄≥45岁，BMI≥24，以往有IGT或IFG者。

　　2、有糖尿病家族史者。

　　3、有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血症（≥250mg/dl，即2.75mmol/L）者。

　　4、有高血压（成人血压≥140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者。

　　5、年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大儿（出生体重≥4kg）者；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女。

　　6、常年不参加体力活动者。

　　7、使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。

　　（二）在重点人群中预防糖尿病的措施。

　　1、糖尿病教育，特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动少、不适当的营养及生活方式等。

　　2、加强筛查，尽早检出糖尿病。可采用以下方法：

　　（1）利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位集中体检。

　　（2）利用其他个别的体检方式，如司机体检、婚前体检、出国前体检。

　　（3）通过各级医院门诊检查

　　（4）加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖尿病。

　　（5）对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有关的疾病住院者，进行常规筛查。

　　筛查的方法可采用空腹血糖（FPG）或口服75g葡萄糖负荷后2小时血糖（2hPG），结果判断详见“糖尿病的诊断及分型”部分。

　　（三）糖耐量受损的干预

　　详见“2型糖尿病高危人群的筛查及干预”部分

　　（四）一级预防的目标

　　1、纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病发病率。

　　2、提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病。

　　二、糖尿病的二级预防

　　糖尿病的二级预防，即对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症。防治糖尿病并发症的关键是尽早和尽可能地控制好患者的血糖、血压、纠正血脂紊乱和肥胖，戒烟等导致并发症的危险因素。对2型糖尿病患者定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解患者有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以加强相关的治疗措施，全面达到治疗的目标。

　　（一）代谢控制和治疗的目标

　　对于所有的糖尿病患者，应加强糖尿病并发症教育，如并发症的种类、危害性、严重性极其危险因素等和预防措施包括提倡健康的生活方式如戒烟等。在糖尿病治疗方面，应该强调：

　　（1）非药物治疗的重要性：无论1型还是2型糖尿病患者，生活方式调整是基础治疗。根据患者的实际情况，如工作、生活条件等，来决定适合的饮食和运动治疗方案。

　　（2）对于每个糖尿病患者，都应要求达到血糖控制目标。

　　（3）对1型糖尿病患者，应该尽早地开始行胰岛素治疗，在加强血糖监测的基础上，控制好全天的血糖，保护残存的胰岛β细胞功能。

　　（4）必须强调糖尿病治疗要全面达标，即除了血糖控制满意外，还要求血脂、血压正常或接近正常，体重保持在正常范围，并有良好的精神状态。循证医学的研究已经证实，良好地控制血糖可以使糖尿病微血管并发症发生率明显下降，而要使大血管病变发生率下降，除控制高血糖外，对血压的控制和血脂紊乱的纠正以及戒烟等也至关重要。

　　（5）加强糖尿病教育，使患者掌握有关知识。积极开展和推广自我血糖监测技术，教会患者如何监测血糖以及如何掌握监测的频度，对用胰岛素治疗的患者，应学会自己调整胰岛素用量的方法。

　　（6）加强糖尿病专业与有关专业的协作，开展多学科协作进行糖尿病临床和研究工作，为糖尿病患者提供有科学依据的高质量的和便捷的综合服务，减轻患者的经济负担。

　　（二）糖尿病并发症筛查

　　对于新发现的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，应尽可能早地进行并发症筛查，以尽早发现和处理。初步检查项目应包括：

　　（1）眼：视力、扩瞳查眼底

　　（2）心脏：标准12导联心电图、卧位和立位血压。

　　（3）肾脏：尿常规、镜检、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮。

　　（4）神经系统：四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼龙丝触觉。

　　（5）足：足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现、皮肤色泽、有否破溃、溃疡、真菌感染、胼胝、毳毛脱落等。询问有关症状。

　　（6）血液生化检查：血脂（总胆固醇、甘油三酯LDL-C、HDL-C）、尿酸、电解质。

　　必要时做进一步检查，如对于眼底病变可疑者或有增殖前期，增殖期视网膜病变者，应进一步做眼底荧光造影。有下肢缺血者，可行多普勒超声检查、血流测定、肱动脉与足背动脉血压比值。疑有心血管病变者，可行肌酐清除率测定。怀疑有神经病变者，行神经传导速度测定痛觉阈值测定等。对于青少年发病的和怀疑有1型糖尿病可能的患者，查胰岛细胞抗体、胰岛素抗体和谷氨酸脱羧酶抗体以及血胰岛素或C肽水平等。对于有胰岛素抵抗表现的患者测定空腹血胰岛素等。

　　完成并发症筛查后，决定患者随访时间及下一步处理。对于无并发症的患者，原则上，2型糖尿病患者应每年筛查1次。1型糖尿病患者如首次筛查正常，3～5年后应每年筛查1次。

　　有条件者，应利用计算机建立糖尿病资料库，以便于随访和开展临床研究。

　　三、糖尿病的三级预防

　　糖尿病的三级预防就是减少糖尿病的残废率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。DCCT试验和UKPDS试验均已证实，严格地控制好血糖可以降低糖尿病患者的病死率和残废率。通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的。

　　糖尿病并发症的防治，详见各有关部分。

　　需特别强调的是：

　　1、糖尿病并发症的发病机制方面有许多相似之处，因而，并发症的预防和治疗也有其基本的原则。这些基本原则包括：尽可能使血糖降至正常或接近正常；控制好血压、血脂；提倡健康的生活方式；选择科学的治疗方法，定期随访；建立相互信任的医患关系，患者要学习和应用糖尿病及其相关疾病的医疗、护理和保健知识，医生要充分调动患者及其家属的积极性，使之能够处理常见的糖尿病及其有关的问题。

　　2、糖尿病的一级预防主要是在社区完成，在政府有关部门领导和支持下，需要社会各有关方面的帮助和支持，加强社会的组织和动员。二级预防是在综合性医院糖尿病专科指导下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、护理保健与治疗。三级预防需要多学科的共同努力、社区医疗单位的关心、督促与随访帮助，需要综合防治与专科医疗相结合，确保患者得到合理的有效治疗。

　　10糖尿病的管理和教育

　　糖尿病是一种复杂的慢性终身性疾病，因此对糖尿病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程。糖尿病的管理除了包括根据糖尿病的自然病程和病情及时调整糖尿病的治疗方案外，还包括对糖尿病患者的教育、帮助患者掌握糖尿病自我管理的技巧、对糖尿病并发症的监测和治疗，以及对糖尿病患者相关数据的系统管理。糖尿病的管理应该是连续和全面的。对糖尿病的管理不仅需要利用医院的资源，还需要尽量利用社会的资源。

　　一、参加糖尿病管理的相关人员相关人员包括：

　　内分泌科或糖尿病专科医生糖尿病专科护士营养师眼科医生心脏科医生神经科医生肾内科医生妇产科医生心理医生足科医生其他医务人员以及在政府和非政府组织工作的与糖尿病管理相关的工作人员在参与糖尿病管理的人员中，糖尿病患者、普通内科医生、内分泌科或糖尿病专科医生和糖尿病教育护士不但是糖尿病管理的核心和组织者，还是与糖尿病相关资源的整合者。参加糖尿病管理的人员和组织形式，应尽量利用现有的条件，组织相关人员和动员社会资源对糖尿病患者进行共同的关护。

　　二、糖尿病管理和教育的组织

　　糖尿病管理和教育的最有效的形式是有计划、有程序地对糖尿病患者进行管理和教育。负责糖尿病管理的人员要根据当地的现有条件，书面制订符合当前糖尿病管理标准的糖尿病管理的流程和常规（管理手册），并力争予以落实和实施。糖尿病教育应被视为糖尿病管理中必不可少的组成部分，而不是对治疗的补充。

　　（一）提供高质量糖尿病管理和教育的组织机构与糖尿病相关的医务人员书面的糖尿病管理流程和常规提供糖尿病教育的设施为糖尿病患者提供相关的信息电子和书面记载患者病程、检查结果和治疗过程的详细记录，系统地召回患者进行定期复查的机制提供与糖尿病相关化验和检查的实验室对糖尿病管理的质量进行监督和评估的机制对参加糖尿病管理的人员进行再教育的机制

　　（二）糖尿病管理中所提供的基本服务对患者的定期随访和对糖尿病管理方案的定期调整每年一次的常规并发症检查糖尿病教育急诊热线眼科、心脏（内、外）科、肾内科、血管外科会诊内科和产科的共同门诊

　　三、糖尿病管理和教育的内容

　　（一）初诊糖尿病患者

　　（1）糖尿病分型和治疗方案的确定。

　　（2）糖尿病相关病史、伴随疾病、生活方式和并发症的评估（表10-1）

　　（3）糖尿病知识和自我管理技巧评估。在该阶段患者应该掌握的糖尿病知识和管理技巧为：

　　什么是糖尿病？它的危害性。

　　适应新情况的基本能力。

　　饮食控制、运动和戒烟的基本知识。

　　胰岛素的注射方法。

　　（二）糖尿病被诊断至少1个月以后的患者

　　（1）对糖尿病治疗方案的评估和调整。

　　（2）对新诊断的糖尿病患者糖尿病并发症的继续评估和长期患糖尿病者糖尿病并发症的常规评估。（表10-2）

　　（3）根据并发症的情况对糖尿病血糖控制方案进行调整和并发症的治疗。

　　（4）在该阶段患者应该掌握的糖尿病知识和管理技巧为：

　　对糖尿病更深入和全面的了解。

　　糖尿病控制的目标。

　　如何指定个体化的饮食、运动方案。

　　自我血糖检测，对检测结果的解释，如何根据血糖结果调整饮食、运动和胰岛素用量。尿糖和尿酮体的检测及意义。

　　口服药物和胰岛素知识。

　　糖尿病急、慢性并发症的防治，血管病变的危险因素。

　　足部、皮肤、口腔护理。

　　妊娠和生病期间的对策。

　　与糖尿病防治有关的卫生保健系统和社会资源的利用。

　　四、糖尿病管理内容完成情况的检查和重点的确定

　　对每个患者糖尿病管理的效果和执行情况应建立书面记录或数据库，定期对糖尿病管理内容的完成情况进行检查并对不足之处进行重点加强。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　表10-1初诊记录

病史	日　期
糖尿病发病情况
饮食习惯与糖尿病饮食计划
每日体力活动与运动
降血糖药物
血糖监测
糖尿病教育
糖尿病并发症 微血管病变 大血管病变 其他
糖尿病危险因素
糖尿病并发症的危险因素
大血管病变的危险因素
相关的病史
相关的家族史
治疗的副作用 低血糖 其他
其他人的支持
体格检查	日　期
体重、身高和体质指数
眼睛
神经系统
心血管系统
足
肌肉和骨关节系统
甲状腺
口腔
腹部
皮肤
注射部位（如需要）
其他需要做的体格检查
实验室检查	日　期
空腹及餐后血糖
糖化血红蛋白（HbA1c）
血浆总胆固醇，甘油三酯，LDL-C和HDL-C
血肌酐
尿微量白蛋白或尿蛋白
心电图（如需要）

　　*病史、体检和化验检查可分几次进行，先做最重要的，每完成一项时要记录完成日期　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　表10-2 随诊记录*

	日　期
每次随诊时
评价血糖控制
检查治疗计划
体重（如需要）
血压（如需要）
检查足部（如需要）
评价对治疗的顺应性
解决其他问题
每4～6个月1次
病史和体检
体重
血压
检查足部
检查和自我检测的准确性
化验
空腹、餐后血糖
糖化血红蛋白（HbA1c）
血脂（如需要）
转诊给专家（如需要）
每年1次
全面的病史和体检检查
重复初诊时的化验
检查并发症 微血管病变 大血管病变 其他病变
讨论治疗计划
转诊给专家（如需要）
转诊给教育护士/营养师（如需要）

　　*可在多次随诊中完成