社区医改“上海标本”
历经8年探索前行的上海社区医疗改革正在进入纵深推进阶段
“我双休日两天里起码接了二十几个居民的咨询电话。”面对记者时，谢医生还在惊奇于自己的忙碌。谢医生是刚刚上任的上海市仪表社区卫生服务站站长，突如其来的忙碌让这个主治医生有点手忙脚乱。
上周五，上海徐汇区田林街道的居民信箱里多了一张“告知书”和一张联系卡片。在这张来自田林街道社区卫生服务中心的“告知书”上，重申田林地段医院已经改名为“社区卫生服务中心”，下设5个社区服务站。而名片大小的联系卡片上，有最近的仪表社区卫生服务站7位医生的名字，以及站长谢医生的手机号码。
对田林街道的居民来说，新成立的卫生服务站概念有些模糊，他们不知道这个卫生服务站究竟对他们意味着什么。
谢医生的“下沉”
在当这个站长前，谢医生一直在上海徐汇区田林街道社区卫生服务中心工作，更早之前，她是田林地段医院的妇产科主治大夫。2000年，田林地段医院和上海市其他地段医院一样，统一划转为社区卫生服务中心。地段医院是上海街区医院的另外一种称呼。
5年之后，谢医生的身份再一次发生了变化。今年，徐汇区开始进行社区医疗改革，社区卫生服务中心的部分医生将充实到卫生服务站，增加社区卫生服务的力度。7月18日谢医生正式到仪表社区卫生服务站工作。
发生变化的并不是谢医生一个人，田林街道社区卫生服务中心62名医生中，有20名医生和谢医生一样，下到了社区。
仪表社区卫生服务站原来是仪表社区卫生服务点，谢医生出任站长的那一天，这个服务点也就升级为服务站。同时，服务站的设备也“鸟枪换炮”，面积扩大到了近100平方米，共有4名全科医生和3名护士在站内专职工作，并配备了理疗设备和输液设备。这在以往，是不可想象的。
服务站将为居民提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育指导六项服务。谢医生说，后五项服务对他们来说，和医疗同等重要。
为了给社区的每一个居民建立健康档案，谢医生们需要挨家挨户去敲门登记居民的年龄和病史，连社区卫生服务中心的牙科医生们也有每人50户的任务需要用业余时间去完成。
在到社区之前，谢医生2004年一年的周三中午和周六全天都被用来参加全科主治大夫的培训，考了20多门功课，最终考取了这张涵盖内科、外科和妇科的全科证书。
除了这张必需的全科证书，卫生服务站主治医生的资质、临床经验、较年轻等因素也是必要的“硬性指标”。和以往不同，卫生服务站不再返聘退休医生兼职社区医生，而是把年轻的主治医生直接放在社区全职工作。
“我们现在的工作效果可能暂时不太明显，但20年后一定会凸显出来。”谢医生一再强调工作内容转变为以预防保健为主的巨大意义。
田林样本只是上海社区医疗卫生改革的一个代表。
在整个上海市城区，每3~5个居委或者1万~2万人中建一个站点的社区卫生服务“布点”，已经全面铺开。全市城区目前共建有98个卫生服务中心，422个卫生服务站点。
按照上海市卫生局妇幼和基层处的助理调研员毛春芳的说法，在今年年底前，通过服务态度的提升和免挂号费的方式，要引导居民把常见病、慢性病80%的首诊放在社区的站点和中心，以达到分流大医院病患流的目的。
财政“埋单”
从卫生服务中心到社区卫生站，医生们改变最大的除了工作环境、工作重心，还有收入的考核方式。
由于预防和咨询数量的增加，社区门诊的数量相对下降，原先和门诊挂钩的考核方式不可避免地导致医生的收入下降。同时，社区卫生服务中心也在向预防保健倾斜，原先依赖于治疗的收入也在同比下降。
谢医生说他们现在的预防保健工作无法计算工作量，奖金按照医院的基本福利待遇发放，部分系数改为“下沉”社区的补偿系数。
“在今年年底前，各区的区财政要做到每人每年20元的预防保健补贴发放到社区。”毛春芳说。其中，一直处于上海市社区医改试点的长宁区已经达到了每人每年30元的标准。
按照长宁区的人口年鉴计算，区内常住人口60万左右，仅这一项支出就达1800余万元/年。
在2000年开始启动各地段医院改建为社区卫生服务中心时，上海市财政曾给每家医院拨款50万元，共计1.6亿元多资金，用于社区卫生服务中心扩建和预防保健设备的增加。当时，各区财政和街道按照1：2：3的比例下拨配套资金，部分城镇曾一次性出资达千万元。
毛春芳是上海市卫生局具体负责城市社区卫生工作的专管干部，她告诉记者，这些预防保健费用的90%都用于补偿社区卫生服务中心和站点的转型工作。部分根据预防工作的考核情况发放到医生手中，以鼓励医生投入预防的积极性。部分则用于补贴社区卫生中心出现的财政缺口，以及补偿试点单位免除挂号费后的收入下降。
在上海全市33家试点的社区卫生服务中心，截至6月底，已经有25万居民与中心签约，免除一元钱挂号费。
面对各区财政的负担骤然加重，毛春芳表示，这几年的确会给各区财政带来一些负担，但长远来看，原先补贴给药费的那部分费用会随着预防工作的成效而有所下降，药费可以真正转换成预防保健费。
社区医改纵深推进
半个月前，国务院发展研究中心“中国医疗卫生体制改革”课题组给出了我国“医疗卫生体制改革”总体上不成功的评价，卫生部部长高强随后也认同了这一说法。
作为医疗改革的一部分，毛春芳个人认为上海的社区卫生改革是成功的，目前正处于低调向综合改革的纵深推进中。
据毛春芳透露，目前综合改革已经在长宁区试行了一年左右的时间，现在正在拟订方案准备扩大改革范围。而改革中最让人瞩目的方面将集中在药品费用与医生个人收入分离、革新社区卫生服务的劳动人事制度等方面。
对于今年的综合改革方案，长宁区政府宣传部的孙伟在接受采访时显得十分谨慎，称方案虽已基本通过，但由于牵涉面广、内容敏感，区领导还在反复讨论，具体内容尚不能公布。
从1998年开始，上海、北京、天津等少数几个大城市开始进行社区卫生改革。上海选取了5家地段医院进行试点。到2000年，全市所有的地段医院全部改制成社区卫生服务中心，并选择了其中11家进行进一步改革的试点。目前免除挂号费的试点已经扩大到了33家。软件方面的改革也同样经历了试点、扩大试点、推进的过程，上海市在2000年提出“一级大科”概念的基础上，2004年提出培训全科医生，到2007年底社区居民健康档案将全部完成。从 2000年至今，上海市政府关于城市社区卫生改革的意见和通知一共发了近40个，内容广涉站点建设标准、全科医生培养和健康档案等。
不过即便如此，毛春芳坦言全科人才依旧缺乏，进入社区的医生需要兼备社会学、心理学和环境方面的知识，除此之外还必须与居民有良好的沟通能力，这些都不是全科知识培训能够完全覆盖的。此外，财政上的补偿机制也要进一步改进，提高医生“下沉”社区的积极性。
