| 姓 名 | 性 别 | 照 片 | ||||||||
| 出生年月 | 婚姻状况 | |||||||||
| 政治面貌 | 民 族 | |||||||||
| 学 历 | 学 位 | |||||||||
| 毕业学校 | ||||||||||
| 毕业时间 | 所学专业 | |||||||||
| 英语水平 | 计算机水平 | |||||||||
| 是否执业医师及其类别 | ||||||||||
| 工作单位及部门 | ||||||||||
| 通讯地址 | 邮 编 | |||||||||
| 联系电话 | ||||||||||
| 报考志愿 | 第一志愿 | 注： 1、浙医一院 2、浙医二院 3、邵逸夫医院 4、浙江医院 5、浙江省人民医院 6、杭州市第一人民医院 7、宁波李惠利医院 8、温医附属第一医院 | ||||||||
| 第二志愿 | ||||||||||
| 第三志愿 | ||||||||||
| 如以上志愿未被录取，您是否服从组织分配？ | ||||||||||
| 是否单位委托培养或自筹经费？ | ||||||||||
| 学习与工作经历（自高中开始） | ||||
| 起止时间 | 单位及部门 | 职务及职称 | ||
| 家 庭 主 要 成 员 | ||||
| 姓 名 | 年 龄 | 关 系 | 工作单位及职务 | |
| 审 核 意 见 | ||||
| 培养医院审核意见 | 签名（盖章）： 年 月 日 | |||
| 浙江省全科医学教育培训中心审核意见 | 签名（盖章）： 年 月 日 | |||
