5.血管扩张药的应用 血管扩张药（表5）用于治疗心力衰竭已20余年，近年来完成的多中心随机对照大系列长期临床试验结果对扩血管药治疗慢性心力衰竭的效果有更深理解。扩血管药作为一类药物虽然都具有降低阻力或容量血管张力，减轻心室前和（或）后负荷，改善血流动力异常和运动耐力的短期效应，但长期治疗对慢性心力衰竭患者病死率与心力衰竭恶化率的影响有显著差别。少数血管扩张药如第一代Ca++通道阻滞剂可能增加心肌梗塞后有症状心力衰竭患者的病死率，并致慢性收缩性心力衰竭患者的血流动力与临床恶化。少数扩血管药降低慢性心力衰竭患者病死率的效应已经证实，如肼屈嗪和硝酸异山梨醇联用（H-N）治疗Ⅱ～Ⅲ级有症状心力衰竭患者，ACEI单独治疗急性心肌梗塞后无症状的左室收缩功能障碍患者以及ACEI与常规强心、利尿和其它扩血管药联用长期治疗轻、中、重度慢性心力衰竭患者 医学教 育网收集整理 。HN与哌唑嗪比较，后者扩血管作用更明显，但不降低病死率。H-N与ACEI比较，前者血流动力、运动耐力和左室射血分数改善的效应明显，但降低病死率的作用反不如ACEI，上述结果表明ACEI的临床应用是心力衰竭治疗的重要发展。从预防和治疗双重角度出发，
NYHA各级心功的左室收缩性心力衰竭，不论有无症状，均应选用ACEI长期治疗，除非有禁忌（如低血压、肾功能不全）。无症状左室收缩功能障碍可尽早开始单独ACEI长期治疗，而有症状慢性心力衰竭则以ACEI联合利尿剂和地高辛长期治疗。以上资料还提示ACEI的显著长期疗效除扩血管作用外，其神经激素与抗心肌和血管壁重构的效应可能对降低病死率起更重要作用。此外，急性血流动力学参数、运动耐力或左室射血分数及症状减轻等疗效评价指标，必需与病死率和心力衰竭恶化率等指标结合，才能可靠地全面评价治疗效果。
表5 血管扩张剂的临床应用 [医学教育网整理发布]
药名 作用 作用持续时间 剂量 副作用
心室充盈压 心搏量
硝酸甘油 ↓ 不变 静注：
舌下：1～5min 静滴：5µg/min,监测下每5min增加5µg，直至出现作用或副作用
舌下：0.3～0.6mg 头痛、心悸体位性低血压心动过速
硝酸异山梨醇 ↓ 不变 口服：20～40min 口服：10～20mg,4次/d 同上 医学教 育网收集整理
硝普钠 ↓ ↑ 静滴：2.5min 静滴：12.5µg/min，监测下每5min增加5µg，直至出现作用或副作用 低血压，突然停药→反跳，大剂量、长期治疗→氰化物中毒
哌唑嗪 ↓ ↑ 3h，心力衰竭时延长 首剂：0.5mg,以后：1～2mg,3次/d 低血压
酚妥拉明 不变 ↑ 不明 静滴：0.1～0.2mg/min 体位性低血压，心动过速
肼屈嗪 不变 ↑ 2～8h,平均3h 起始：25mg,4次/d,以后渐增至50mg,4次/d 头痛、心悸，狼疮综合征(10%～20%) 医学 教育网搜集整理
米诺地尔 不变 ↑ 4.2h 5～40mg/d 体位性低血压，多毛症，水肿
硝苯地平 ↓ ↑ 2h 10～20mg,3～4次/d 心衰加重（负性肌力作用），低血压，心动过速
卡托普利 ↓ ↑ 6h 首剂：6.25mg,以后：12.5～50mg,3次/d 低血压，肾功能减退，高血钾，蛋白尿，皮疹，粒细胞减少
依那普利 ↓ ↑ 12h 首剂：2.5mg,以后：2.5～5mg,2次/d 低血压，肾功能减退，高血钾
血管扩张药可按其作用机制分类：①直接作用于血管平滑肌，如硝酸酯、肼屈嗪；②肾上腺素能α1受体阻滞剂，如哌唑嗪；③ACEI，如卡托普利、依那普利；④钙通道阻滞剂，如硝苯地平、维拉帕米。也可按其作用部位分类：①作用于容量血管，如硝酸酯；②作用于阻力血管，如肼屈嗪、钙通道阻滞剂；③均衡作用于容量和阻力血管，如硝普钠、卡托普利、依那普利、哌唑嗪。
（1）作用机制：血管扩张剂降低心室前和（或）后负荷，在保证脑和心脏灌注压的条件下，使心室充盈压和室壁应力降低和（或）心搏量增多，从而改善症状。但长期治疗时大多可激活神经激素系统，除非还具有抑制神经激素激活的效应。Stevenson认为扩血管药物除上述直接血流动力影响外，更重要的是通过减轻二尖瓣和三尖瓣返流量，使心室容积缩小，有效提高每搏量。
扩血管药的长期有益效应可能与其抗心肌和血管壁重构（抑生长）作用有关。硝酸酯通过产生氧化氮（NO）起血管平滑肌松弛作用，即所谓内皮原性松弛因子，在维持小动脉低张力中起重要作用。除扩血管外，NO还抑制血管平滑肌和心肌生长，抑制血小板聚集。ACEI的作用机制不完全明了，推测可能除对血流动力的作用外还可能与抑制循环与局部组织（心肌、血管平滑肌）RAS和交感神经系统激活，抑制缓激肽降解，从而预防或减轻心肌和血管壁重构，预防或减轻心室重塑，使心力衰竭的易患因素和进行性恶化基础如心肌肥厚与舒缩功能障碍、心室扩大并进行性发展等得到控制，ACEI降低无症状或有症状心力衰竭患者的心肌梗塞和不稳定性心绞痛发生率，以及减慢血管粥样硬化病变进行性发展的效益有待正在进行的多中心临床试验研究加以证实。
（2）适应证 ①急性左心衰竭。如平均动脉压在10kPa（75mmHg）以上，硝酸酯（包括硝酸甘油舌下继以硝酸甘油或硝普钠静滴）为首选治疗。②二尖瓣狭窄伴咯血的患者，硝酸甘油或硝普钠静滴可迅速中止咯血。③慢性心力衰竭患者不论无症状左室收缩功能障碍或有症状心力衰竭均宜常规长期应用ACEI，除非有禁忌。④伴二尖瓣、三尖瓣或主动脉关闭不全的患者，阻力血管扩张药可能减少瓣口返流量。增加有效心搏量。
（3）注意事项 ①伴低血压的心力衰竭患者慎用血管扩张剂，必要时与多巴胺联用。②伴中～重度双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄的心力衰竭患者禁用ACEI，因ACEI治疗易致肾功能持续恶化。③持续低血压或低血容量心力衰竭患者ACEI治疗后容易发生肾功能障碍，治疗前应予纠正。④注意ACEI的首剂低血压反应。宜给小剂量首剂后，动态监测血压反应，血压过低者不宜继续治疗。
ACEI治疗虽使心力衰竭治疗有实质性的发展，但大多数患者此时心力衰竭的病理生理过程仍继续进展，病死率仍高。且有部份患者不能耐受治疗。近年来发展的血管紧张素Ⅱ受体AT1拮抗剂的长期治疗效果尚待评估。经证实能降低病死率的ACEI有卡托普利、依那普利和雷米普利（Ramipril），所用剂量分别为卡托普利3次/d，每次50mg；依那普利2次/d，每次10mg；雷米普利2次/d，每次5mg。急性心梗后开始ACEI治疗的最佳时刻，以及选择治疗对象的最佳方法有待继续研究。
。
