第四节 诊断治疗小儿急腹症时要关注以下问题
一、要诊断及时、治疗正确
必须掌握可靠的病史及正确的体检材料，小儿病史多由家长代述，有时不全面或不可靠。体检也常受以下因素影响： 摘自： 医 学教 育网www.med66.com
(一) 哭闹不合作，不能正确判断腹痛的程度、部位、范围，有无肌紧张。
(二) 患儿精神紧张对检查、治疗或住院环境有恐惧心理，使检查结果不可靠。
因此对患儿要耐心引导，多次检查，争取患儿合作，对婴幼儿可给予镇静药，入睡后再检查 医学 教育网搜集整理 。小儿免疫功能低下，抗病能力差，延误诊断和治疗，病情会迅速恶化。
二、要掌握小儿解剖生理特点
(一) 解剖特点 医学 教育网搜集整理
大网膜在新生儿期短而薄，随年龄增长渐延长、下降、增厚，因此年龄越小对炎症的局限能力越差，如新生儿急性阑尾炎穿孔后均表现为弥漫性腹膜炎，且因肠壁薄炎症后短时间即可发生穿孔。
(二) 生理特点
1、神经系统 医学 教育网搜集整理
神经系统未发育成熟，大脑皮层对兴奋和抑制具有泛化倾向，有很多急腹症在临床上表现为相同的症状，故给诊断带来了困难，其体温中枢调节功能极不稳定，其在夏季更容易受外界环境的影响，术中可产生高热、惊厥、窒息。且小儿神经系统对刺激的耐受力较低，易发生紊乱，术后腹胀严重，持续时间长，可影响伤口愈合。
2、循环系统
新生儿血容量为体重的10%，全身总血量约为300毫升，术中失血60毫升即占其血容量的20%，临床可出现失血性休克，故手术要求操作仔细，减少出血。
3、代谢特点
小儿体表面积相对较大，体液代谢旺盛，易受疾病和外界环境的影响，产生水和电解质紊乱，急腹症患儿多不能进食，常伴有频繁呕吐、肠腔内积液、腹腔内渗液，使大量体液丢失和进入组织间隙，临床上很快出现脱水，术前应注意矫正。
三、要了解各年龄组好发的急腹症
新生儿时期，急腹症多为先天性畸形，如肠闭锁、肠狭窄、肠旋转不良等。6～8月婴幼儿好发急性原发性肠套叠，学龄前和学龄儿童易患急性阑尾炎，在急腹症诊断中要考虑这些特点。
第五节 小儿急腹症的诊断方法
一、病史
(一) 腹痛 要掌握腹痛发生的时间、进展的速度、性质、部位是否固定。
(二) 呕吐 出现的时间、次数、性质与腹痛的关系。
(三) 排便 大便的次数、性质、与腹痛的关系。
二、体检
随腹内病变的进展，产生有毒物质吸收中毒或炎症反应，体温可逐渐上升，频繁呕吐、厌食、精神不振，活动减少，卧床体位固定，继之产生低张性脱水酸中毒。
(一) 腹部检查
患儿多不合作，可给镇静剂待入睡后再检查。要观察腹外形有无腹胀、肠型、腹式呼吸是否存在。触诊在急腹症检查中最重要，要明确腹痛的部位、范围有无肌紧张和肿物。分三层触诊，浅层抚摸腹壁有无皮肤过敏和肠型，中层按压有无肌紧张，深层检查肿物及深压痛，叩诊肝浊音界及腹水有无，听诊肠鸣音是否亢进或消失。
(二) 直肠指诊
应常规进行，且放在体检最后。要明确(1) 直肠周围、盆腔 有无压痛、压痛的部位、范围。有无肿物，肿物的大小、形态软硬度、活动度、肿物上有无压痛，(2) 直肠有无狭窄，粘膜有无水肿，溃疡、息肉；(3) 拔出手指有无排气、排便，便的性质有无脓血。
三、实验室检查
应选择简单、快速得结果的项目：
(一) 血尿便常规检查
(二) 血清Na+、K+、CL-、CO2CP以及血PH、PCO2、PO2的检查，可反映体内酸碱代谢、呼吸功能状态，为术前准备提供科学依据。
(三) 胃肠引流液 腹腔穿刺液应常规镜检涂片找细菌。
四、腹腔穿刺
可直接获得腹腔内容物，对诊断提供了非常重要的依据。
(一) 方法
穿刺前要排空膀胱，卧向穿刺侧3～5分钟，使腹腔液聚集，选择左或右下腹相当麦氏点处，局麻下穿刺。
(二) 抽出物的判断
1、抽出不凝的血 提示为腹腔内出血，多为实质脏器损伤、恶性肿瘤破溃、肠坏死等，若抽出的血迅速凝固，为误穿入血管。
2、抽出含量胆汁液 为胆道或上消化道损伤。
3、含粪样液，多为消化道穿孔。
4、脓液为腹腔内炎症。
5、抽出液胰粉酶明显升高，有胰腺损伤或炎症。
(三) 严重腹胀时不作腹腔穿刺，因胀气肠管紧贴腹壁，易穿入肠腔，引起肠液外渗入腹腔。一般情况下如误穿入肠管，应尽量抽净局部肠内容物及气体，再另择位置穿刺。
五、影像学检查
应选择简单迅速，能提供诊断依据，能被患儿耐受的方法。
(一) X线检查
为最常用的诊断方法，如立位平片有膈下积气，应考虑消化道穿孔。有阶梯状液平面，结肠内无气为机械性肠梗阻；腹膜脂肪线消失，肠间隙增宽为炎症。钡剂灌肠在肠套叠时显示充盈缺损，钡餐检查食道静脉曲张等。
(二) 选择性动脉造影
肝脾肾以及血管断裂引起的出血，不明原因的消化道出血，通过血管造影可显示出血部位及可能的病因。临床经验认为须在2～3毫升/分的出血速度时方能探得。小儿消化道大量出血定位困难，术中更难找到出血点，如在抢救同时急作动脉造影，找出出血部位，对手术止血会有较大帮助。
(三) CT
怀疑肝脾胰损伤时可选用，如肝破裂显示脾断裂像及脾周围液体存在。急性胰腺炎表现胰腺肿大，炎症浸润及坏死所致低密度区等，但小儿脂肪少，胃肠道含气多，不合作，易使CT出现假象，故在诊断小儿急腹症时作为辅助方法选择应用。
(四) 核磁共振(MRI)
对腹腔内脏器病变可区分其病理特点，如肝硬化程度、脂肪肝，分辨胰腺炎和癌，可清楚显示腹腔内大血管。故在腹部创伤怀疑肝脾胰或大血管损伤时可选用，但其成像时间较长，不适于急诊患难儿。
六、放射性核素扫描
放射性核素检查可显示脏器的细胞功能。在小儿急腹症疑有肝脾破裂时，可用肝脾显象放射性同位素如放射性113锢、99mTC(锝)-植物酸，或198AU(金)等静脉注射，5～10分后扫描照像，可显示出放射性充盈或缺损，肝脾的形态、大小位置，破裂的部位；有无占位性病变均可辨出。在消化道急性出血怀疑美克尔憩室或消化道重复畸形时，可利用胃粘膜对放射性同位素99mTC有吸收、摄取和分泌的作用，静脉注射99mTC 30～60分钟后腹部扫描，如在腹部放射性减低区见到一局限性放射性浓集区，60分钟后仍不消退，表明有异位胃粘膜存在，根据其部位及范围诊断为美克尔憩室或肠重复畸形。但有时病变范围太小，异位粘膜少或粘膜有炎症，水肿出血，可影响99mTC的摄取，出现假阴性结果。虽然放射性同位素检查对某些疾病的诊断有重要意义，但其显像要求有理想的放射性药物，要有精密仪器如γ-像机、放射性核素计算机断层摄影仪等。
七、B超检查
B超具有无创伤、可重复、影像清晰、简单易行的优点，是一重要的诊断方法。B超诊断不受器官功能的影响，故对腹腔内病变能很好显示，不影响其正确性。一些急腹症，如肝脾肾外伤破裂以及并发症如阑尾脓肿、美克尔憩室脓肿、肠间隙脓肿、肠套叠、卵巢囊肿扭转等，肿物直径在2～3CM以上者均可探及，并可在B超指示下行脓肿穿刺。但有些急腹症不能被超声波探及，如消化性溃疡、肠梗阻、大量气腹等。
第六节 小儿急腹症的治疗原则
一、保守疗法
凡发病不到4小时，诊断不清，需行保守观察。
(一) 临床观察
腹痛是否好转、腹部压痛、肌紧张的范围、程度、肠型、肿物的变化，有无排气排便，复查末稍血血像、X线拍片及腹腔穿刺物等，前后进行对比，若病情有进展，应作好手术准备。
(二) 治疗措施
1、定时测量体温、呼吸、脉搏和血压。
2、禁食禁水；插胃管或十二指肠管；并行负压吸引，每2小时用生理盐水10～15毫升冲管一次，以防管腔堵塞达不到减压目的。
3、静脉输液、输血、维持水电解质平衡，应用抗生素控制或预防感染。
二、手术
(一) 病因诊断不清，不能除外腹腔内脏器坏死、穿孔、出血。
(二) 休克患儿腹部有压痛、肌肉紧张，经抢救休克无好转，急需开腹探查，同时继续抢救。
(三) 腹腔穿刺液为血性、脓、胆汁、粪便，或淀粉酶明显升高。
(四) 气腹、腹部压痛、肌紧张加重。
(五) 腹腔内肿物增大，上有压痛伴腹肌紧张。
(六) X线平片显示小肠胀气加重，张力增高；结肠内无气，表明肠梗阻加重。
以上情况均应手术探查。 Sample TextSample Text
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