【鉴别诊断】
为提高老年急腹症病人诊断的正确率，在缺乏典型病史和体征的情况下，应该重视主要症状和掌握临床特点，尽管急腹症的病因繁多，认真仔细的询问病史及进行全面系统而又
资料来源 :医 学 教 育网
有重点的体格检查，结合辅助检查的资料，对常见的急腹症是能做出正确诊断的。需鉴别的是确定内科或外科急腹症。
1．内科急腹症
常有如下特点：①原有与腹痛有关的内科疾病存在，原有疾病控制后，腹痛随之缓解；②经全面检查及动态观察并无外科急腹症的证据；③腹痛可轻可重，腹部体征不明显，腹
部压痛点不固定无腹膜刺激症或仅有轻微反跳痛与肌紧张，短时间内病情不会变化；④白细胞正常或稍升高。
2．外科急腹症 [医学教育网整理发布]
常有如下特点：
(1)一般腹痛具有下列情况之一者①持续几个小时以上，尤其是超过6h的局限性压痛；②持续性腹痛阵发性加剧；③进行性脉搏加速、白细胞总数升高；④腹痛为首发和主要症状
，伴有消化道反应和明显腹部体征者；⑤先腹痛后发热；⑥腹痛部位和压痛部位多固定不变 [医学教育网整理发布]。 [医学教育网整理发布]
(2)剧烈腹痛具有下列情况之一者①突发腹痛持续6h以上，各种治疗不能缓解；②一般情况渐趋恶化，出现毒血症或休克；③伴有触痛明显或固定性腹部包块；④腹部可见肠型、
蠕动波、肠鸣音亢进、气过水声或肠鸣音减弱甚至消失；⑤明显放射痛；⑥腹部拒按或有腹膜刺激症状；⑦胆汁性呕吐、粪性呕吐或血性呕吐；⑧伴有肛门排便排气停止；⑨腹部
异常浊音区域或腹内移动性浊音的出现。
(3)腹膜刺激征很明显并有扩大蔓延者。
(4)进行性贫血、进行性血压下降、伴有梗阻症状或腹部肿块等。
(5)诊断性腹穿或腹腔灌洗引流检查有阳性发现者。
(6)x线检查有下列急腹症情况之一者①膈下游离气体；②大肠或小肠积气积液；③胆、胰或输尿管区域有结石阴影；④肝或脾阴影扩大，膈肌升高或运动受限；⑤胸腔有腹内脏
器如胃肠等征象等；⑥腹膜外脂肪层消失；⑦腹腔内异常征。
急腹症的病因诊断与鉴别诊断有各种思路，按腹痛的部位来分析推断急腹症的病因也是可行的办法之一。不同部位的腹痛提示不同的疾病存在。
【治疗】
1．内科一般治疗
立即开辟静脉通道，输液，维持水电解质平衡，对腹痛剧烈者，忌用镇痛剂，以免掩盖症状，可选用解痉剂，如阿托品、颠茄、山莨菪碱等，高热的病人，除根据病因选择抗生
素外，可采取物理降温办法(如乙醇浴、头部冰敷、冬眠)或解热剂应用，疑为外科急腹症者应急请外科会诊。
对各种原因所致休克的病人，尤其是感染性休克病人，由于发病的病因、病理、年龄和全身条件不同，常须紧急处理采取综合性治疗措施，对常见的胆源性休克，肠源性休克、
胰源性休克等都应及时清除坏死组织，充分引流，消除感染灶，除去病因，才能彻底抗休克。
外科细菌感染与病灶部位有关，腹部感染主要为大肠杆菌、克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌和厌氧菌。如脆弱类杆菌、肠球菌等，一般先选用头孢菌素，以及氨基甙类抗生素，
如庆大霉素、丁胺卡那霉素等。再加用抗厌氧菌的药物如甲硝唑注射液。用药原则应以大量、联合用药，(二联或三联)。如先锋美他醇2g，每6h1次静滴，加庆大霉素24万u，每天
一次静滴，再加上0．5％甲硝唑lOOml，每8h1次静滴。有条件同时做病灶分泌物、血液的普通培养和厌氧菌培养，以及抗生素的敏感实验，根据培养结果调整抗生素种类和剂量。
如疑为革兰阴性菌感染的脓毒病，可用大剂量苄星青霉素、苯唑西林、邻氯青霉素、庆大霉素或妥布霉素，或者头孢菌素加氨基甙类抗生素等。
感染性休克的基本病理变化的两个阶段有高排低阻型和低排高阻型，前者血压虽降低，但血容量丢失不多，外周血管阻力下降，毛细血管灌注尚好，肢体暖，称暖休克。后者毛
细血管壁通透性增加，血液内液体成分漏出到组织间隙，血容量减少，血压急剧下降，外周血管阻力增加，毛细血管灌注减少，心搏出量减低，肢体发凉，称冷休克。扩容应先快
后慢，头2h内补人足够的液体，以迅速补充有效血容量，提高心搏出量，以解除小血管痉挛，阻止休克进一步发展。一般在2h内补充1500-2500ml的平衡盐液，在四肢转暖，维持尿
量>50ml／h，尿比重<1．020，补液速度可维持不变。补液种类先用晶体，适当输人胶体，如血液浓缩，胶体可用706代血浆。低分子右旋糖酐以解聚和改善微循环功能，如长期发
热、贫血，则应输入新鲜全血和血浆。如输液后血压很快上升，可不急于用激素。但如为冷休克，对扩容效果不佳，可短期、大量应用激素。如地塞米松20～40mg，或氢化可的松
100～300ms缓慢静脉注射，必要时可重复应用一次，但用量可减半，一般不超过3天。缺点是可抑制机体免疫功能和产生应激性溃疡。对暖休克经过扩容后血压迅速恢复，可不用血
管活性药物。但休克发展为低排高阻型，由于微循环淤滞，需要解除血管进出通路的痉挛，以增加组织灌注量，以恢复组织血液供应和代偿。可用多巴胺以兴奋a和β受体，因多巴
胺有选择性地对皮肤、肌肉小动脉轻度收缩作用，对内脏重要器官血管有扩张作用，特别对肾血管有扩张作用。一般多巴胺剂量为100～200mg加间羟胺20～40mg于5％葡萄糖水
500ml中静滴，每min20－30滴，收缩压维持在12kpa即可。应用山莨菪碱，具有抗肾上腺能及5一羟色胺作用，能解除血管及平滑肌痉挛，疏通微循环。其用量为5～10mg，根据病情
，每10－30min一次，总量不超过30mg。纠正酸中毒。如pH<7．3，补充5％碳酸氢钠100～200ml，对重度休克病人每天可用300～400ml，维持pH在7．3以上。用量过大要防止碱中毒
和钠潴留。
感染性休克救治全过程中，都要注意保护和防止各重要器官的衰竭。如扩容后血压不升，肺动脉楔压>2．40kPa或有心功能不全者，可用毛花甙0．2～0．4mg静点。并限制输液速
度和液量，必要时加用多巴胺和酚妥拉明。如有肺水肿，可用吗啡5mg，肌注；或呋塞米40—100rag，静注。感染性休克都应给予氧气吸入。休克时发现广泛出血倾向，应考虑DIC
，应及时给肝素治疗。
2．外科手术治疗
一般情况下，危重病人，应先行支持治疗，侍机处理，要尽可能纠正脱水、酸中毒和休克，全身情况得到适当改善后，争取早期手术治疗。若腹部局部情况得不到及时治疗，全
身情况(如休克)又无法改善甚至恶化时，则应在积极进行全身治疗、抗休克等急救措施同时，立即进行手术治疗。手术治疗的指征有：①具有“外科急腹症的特点”；②腹部损伤
疑有或确有内脏损伤者；③凡急腹症经非手术治疗6－24h无效或恶化者；④胃肠道梗阻伴有嵌顿、扭转、坏死、破裂、穿孔；⑤胆道系统疾病伴有损伤、破裂、穿孔、坏疽、出血
、胆汁性腹膜炎；⑥胃肠道顽固性溃疡、血管瘤、损伤破裂、或血管实质性脏器(腹内血管、肝、脾、肾、胰等)损伤破裂；⑦腹内脏器炎症出现梗阻、出血、坏疽、穿孔或脓肿形
成者。
手术的原则应是①解除病因，清除腹内异物，吸出腹内渗液，必要时引流。先处理腹腔病变，次处理腹膜的病变。②先止血，次为阻止胃肠内容物外溢，后为解除梗阻和清除炎
症病灶。③空腔脏器处理时，应先处理结肠病变，次后胆道、胃、十二指肠，最后处理空肠。
对于需要进行手术治疗的年老、危重病人，应采用最简单、最迅速而有效的方法，如胃肠穿孔的单纯缝合、内出血的病灶止血、肠梗阻的解除或肠外置造瘘、胆囊疾病的胆囊造
瘘或胆总管引流等，不是急于处理的问题，一般应待病人情况好转或恢复后，再行彻底根治。
总之，以急腹症就诊的病人都是较危重者，临床表现较为复杂，需要当机立断的处理，仔细的了解病史，尤其是发病初期临床表现及演变过程，结合体征，辅以必要的检查，精
心推敲其病理改变，提出可能的判断，方能较满意地获得治疗效果。
。
