Ronald D. Miller, MD,
Professor and Chairman, Department of Anesthesia and Perioperative Care,
University of California San Francisco 医学 教育网搜集整理
很荣幸在中国麻醉学会上有机会发表此次演讲并于这次访问中获益非浅。本演中我将对从现在开始的20-25年中麻醉专业的特性进行保守的预测。我认为这样的预测对我们更好地面对未来有重要意义。
当然，这个预测是随着每年相关知识的更新而不断得到修改的 摘自： 医 学教 育网www.med66.com 。幻灯的第一个问题是：从现在以后的20-25年中中国和美国的麻醉专业会有同样的发展前景吗？正如幻灯中所显示的，在某些方面答案显然是肯定的。很大程度上我们拥有接近相同的知识和技术，尽管我们可能有不同的实施方式。也就是说，中国医院的设施可能和美国有所不同。 然而，这就象我们有文化的差异一样，但在文献、信息和技术面前中国和美国有同样的机遇。我不得不承认我对中国麻醉专业的认识还很不充分，包括对麻醉技术从大城市向小城市的传播、以及独立的麻醉组织与全国卫生组织的关系，尤其在医院中两者的关系。因此，强调一下，我希望美国麻醉专业的发展的某些方面也可以应验于中国。至少，你们可以知道美国麻醉专业的变化前景。
我将简要概括一下我的职业以便于你们更好的理解我的思路。我很幸运生活在圣弗兰西斯科，它拥有美国60%的生物技术学和70%的计算机技术。这使我可以从个人的角度来汲取生物技术和计算机技术知识来服务于麻醉专业。我将用信息学预见20-25年后的变化。例如，2025年可能会出现两个极端现象。第一，将来的手术室可能没有麻醉医生。听起来的确很惊讶，但我希望你们跟着我的思路走。
第二，所有的麻醉可能都通过计算机监测反馈系统进行遥控。第三，重症监护病房将由呼吸科医生管理，而不再是麻醉科医生。医院不再有内科医生。医用血液不再用人体血液而均为合成血液。 我的结论是，如果这些发生，麻醉专业和血库将在未来的25年里日渐衰减直至消失。
好的，现在让我们乐观些。第二种可能是2025年的医院仍拥有常规，普通冰床我，但都是重症监护室和外科。除了外科系统，麻醉医生将承担所有的医院医疗工作。麻醉专业将控制医院重症监护病房，实施疼痛治疗及承担生物恐怖袭击的应急保护职能，从而处于绝对优势。这是不同于我最初描述的另一个极端可能。所以问题是：麻醉专业将来是日渐强盛还是日渐消亡？ 摘自： 医 学教 育网www.med66.com
现在我陈述一些可能有助于我们预测2025年情况的背景信息。我所在的卫生研究院已于1992年预言医院将会被ICU和外科所主宰。事实上我们新的加利福尼亚圣弗兰西斯科大学医院将拥有40%的重症监护病床。术前评估将通过ATM机进行。从ATM机中我们可以从银行获得报酬。如纽约时代周刊所预言的麻醉医生可能不需要在手术室。将来不再需要常规的体格检查。患者只要在ATM型仪器上按下手指，实验室检查和EKG即可完成，这些信息可以传输至该患者的责任医生。术前评估可以以这种形式完成吗？
到2030年，所有手术麻醉将可能由计算机实施和监测，不再需要除外科医生以外专门的医疗监督。也许机器人可以完成气管内插管。这是援引了去年纽约时代周刊的内容。是的，纽约时代周刊预言2030年不再需要麻醉医生。这是个可恶的结论吗？我将阐述这张幻灯的最后两点。第一，麻醉医生以区域阻滞技术为自豪而在2025年，这些技术可能被淘汰。你能想象无人驾驶的商用客机吗？
毕竟，美国有无人驾驶的军事飞机。事实上，无人驾驶的客机已经被预先设计了。当你们听到这些陈述时，我敢保证你们认为我是完全错误的，但你们应该接受将这些想法作为一种可能，因为这已被先知们所预言了。因此，如果飞机可以无人驾驶飞行，还可能发生什么呢，这对麻醉医生意味着什么呢？
我们必须以不久的将来可能是这样的方式来思考。所以2025年医院将是ICU和外科的天下，麻醉医生承担医院所有病人的医疗工作，麻醉医生控制疼痛治疗和生物恐怖危机的应对，麻醉医生将成为主宰力量。 资料来源 :医 学 教 育网
我们如何面对2050年麻醉医生主宰医疗的挑战呢？首先，我认为麻醉专业之所以如此成功的主要原因之一是它能促进麻醉专业本身乃至整个医疗行业进步的特性。我举一些美国发生的例子。比如Peter Safar发明了心肺复苏术，从公众的角度讲，它使很多死亡边缘的患者获得新生。我科的John Severinghaus发明了血气分析使我们可以确定血内氧气和二氧化碳气体的分压。波士顿的Henric Bendixen发明了重症监护病房，于19世纪50年代为小儿麻痹患者提供控制呼吸通气。19世纪60年代John Bonica发明多学科方法的疼痛治疗卓有成效。梅欧医院的John Lundy建立了第一个血库。这些人不仅扩大了麻醉领域，而且为整个卫生事业做出了贡献。这是多么令人兴奋啊。毫无疑问因为有了如此突出的成绩才有了过去50年麻醉事业的蓬勃发展。
1965年我成为麻醉住院医生，进入加利福尼亚圣弗兰西斯科医学院的麻醉科，我当时兴奋异常。Eger医生正在测定MAC，最小肺泡有效浓度；Severinghaus医生发明了血气电极；Sol Shnider医生在测定子宫血流中麻醉药物药理学；Larson医生着重于麻醉呼吸药理学等等。这种环境令我兴奋。因此，我必然从事临床研究。这是我们教学的基础，我骄傲我是这些药理学前进的一分子。因此，我很高兴回到值得我骄傲的职业的始点，担当麻醉学会的主席，使我取得我所有的职业目标。这是我过去和现在的最终成就也是我的最高追求。我现在拥有一个顶级的麻醉研究梯队和一个美国顶级的临床科室。尽管如此，还是有不尽人意之处。无论何时我参加会议，无论在加利福尼亚还是华盛顿，我总感觉面临新的问题。显然19世纪60，70年代的麻醉环境为科研和临床实施提供了直接通道。众所周知发明者参与到我们的教育中来，因为在麻醉专业中我们是领头羊，所以我们感到无比的优越感。
我的假设是我们的专业建立在它的知识基础之上，发展在于诊断和治疗。更为特殊的是，将不必要通过皮肤或各种孔径来进行诊断和治疗。例如在一些科技前缘我们也能获得成功，正如在麻醉专业中一样。甚至登陆火星也与我们麻醉学有关，至少在美国如此。这一点必须让大家了解，我已经被任命为某一登陆火星的组织医学专业顾问，这是我的一张在太空船后的照片，这是我们医学专业顾问组成员在太空船内的幻灯，这是一张在垂直降落的飞机中仿微重力环境下进行气管插管的幻灯。
显然在21世纪麻醉学的变化将由通信、***、分子生物和结果分析学来推动。将会出现一个网上数据库，在美国已经有了国家数据库，这意味着我们会把各种记录输入计算机，假如我们在某一地方，例如中国、想得到病人的资料，那么就可以调用这个数据库里的记录了，同样，每个医院的医疗质量也被记录在数据库中方便查询。想起来，这也是20到25年的事了。将来的麻醉机也会有不同的特性，它是完全自动的，可以自己施行麻醉，就像无人驾驶飞机一样。它有声音识别系统，这就是说你可以告诉它要做什么，而它将记录下所作的每一件事。在加利福尼亚圣弗兰西斯科医学院的手术室有这样一套装置，它的报警是智能化的，它将明确的告诉你哪一件事是错误的，麻醉深度被持续监测，在最后有关麻醉机各个方面的数据被下载在一个公用数据库里，从这个数据库，一些大的，重要的问题能够得到解答。
经常有人如此说，要是将麻醉医生比作一个飞行员，那么就可能导致利用模拟器来训练和认证他们。将麻醉医生比作飞行员是否合适？这个模拟器的有效性还待证实。它们的价值如何，在实际中又有何表现？我们都相信模拟器是很有用的，但是它们是一个装置，你将它放在胃顶部能够让你得知胃容量和胃内容物的PH值，以减少呕吐误吸的危险。这对于麻醉操作所暗示的，特别对于麻醉快诱导过程，假如我们能够做到的话，将有一个持续的感受器和离子通道应用于临床，每个病人将有其基因图谱，以至于让你了解病人对药物的变易性，反应大小和疼痛敏感程度，及更多方面。我相信，在中国和美国，及分子生物学领域，已经有很多例子可以较好的解释肌松的机制，这是一束正在运动的肌肉，这是在它运动神经末稍的神经肌接头的插图，这些是感受器，这些是肌肉，只要运动神经末梢是相连的，这就告诉你乙酰胆碱是怎样被带到释放地点，怎样被再摄取和运送至囊泡。这证实了在神经肌接头的烟碱受体的存在，和某些药物如维库溴铵与琥珀酰胆碱的反应。当病人予以肌松和插管后，大量受体被阻滞，你可以看到维库溴铵和乙酰胆碱都向а受体移动并粘附，当维库溴铵粘附一个本应该为乙酰胆碱粘附的受体时，这个受体将不开放，因而，钠和钾离子不能流动。这是一个琥珀酰胆碱的例子，当乙酰胆碱粘附着受体，受体开放，钠离子内流钾离子外流，产生肌肉运动的运动电位ff被琥珀酰胆碱轮流占据，这也将发生肌肉松弛，特别对于受体通道长期处于开放态时。这有一些在受体水平的图片。但是，这张幻灯的数据精确的来自于重症监护病房的病人，因为我们现在已经可以知道受体的数量，和可以预测到在病人中可能有一个大的渐变的增加。这张幻灯的意思是在将来我们在床旁可以明确这些受体的临床状态。
输血观念的变化，什么时候应该输血，首先，这是很难说清楚的事，我们通常用血红蛋白水平来参考，我们将来可有一个装置，只须放在皮肤上就可以知道氧供和代谢水平，让我们决定是否要输血。这是一个合成血的制作的例子，使用基因工程的方法利用大肠杆菌产生类是于人类血液样的的物质，我们把它应用于志愿者甚至病人，效果非常好。
例子很多，现在让我作个总结，我们应该作个长远计划，我们应该对未来20-25年的事情进行估计了，我相信我们应该升级或者重新定义麻醉学的知识基础来预测及后25年发生在麻醉医生身上的变化，这些计划能否实现？在我们部门。我们在1986年制定了一个计划，一个当时的研究计划，18年过去了，我们的成员目前正在美国对生化恐怖主义进行研究，我们也正在研究抗假单胞菌的疫苗。在疼痛领域，我们已经克隆了疼痛受体，并使用药物阻滞这些受体，在麻醉药物的作用机制方面，为什么麻醉药物能够产生麻醉，以及在危重病医学领域，我们都有很多研究项目正在进行中。所有的这些发现的计划始于1986年，这是一个计划有益于工作的例子，这不同于“天上掉馅饼”这一个美国谚语，请理解美国空间管理局对于20年后实行火星飞行的计划，我知道那已经被计划好的，因为我是其成员。科学，在美国，正在试图预测50年后科学的变化。20年前，在电视剧《Star Trek》中出现的声控电脑现在已经成为现实，网络在1970年才被设想，我们怎么来预测将来，我想，正如Floyd Bloom建议的那样，让各种不同群体来预测将来50年科学的发展，我们也应该让不同群体来预测将来麻醉的发展，我们代表的文化存在不同，在美国，在住院医生培训阶段发生了改变，到2008年，美国住院医生将延长这一时段，他们的重点不在术中处理上，重点在于术前评估和恢复我们在危重病医学中位置，在美国我希望麻醉医生提供各种术前评估，提供手术麻醉，依靠有利的技术，提供各种术后监护，包括疼痛管理和危重患者监护，总而言之，提供医院的各种监护，尤其是手术相关内容。这是我的梦想，也是我的预测，最重要的，我们的专业得到发展，我们必须学会利用全球的信息，我很高兴我在1991年任Anesthesia andAnalgesia杂志编委时就有这种感觉了。我很高兴我能同中国的麻醉工作者一同分享信息，以至于我们能够互相学习。因此，在最后我呼吁，不要让我们的激情和自豪作为麻醉工作者而消亡，无论在美国还是在中国，我们都要献身于各项医疗服务中成其骨干，我们需要长远计划，我们应该升级或者重新定义麻醉学的知识基础，而它曾经对美国社会产生过贡献。我不能预测中国，现在你们已经听了我的预测，关于我设想的将来的情景，或许是错误的，你可能不同意我的预测，但是只要你想到这个问题，即使不认可我，这对我来说也是一种成功。最后一个问题，就是我20-25年后干什么，我想我不会再参与各种麻醉的实际操作了，我可以坐在我喜欢的高尔夫球场的橡树下享受我的时光，但我那样做时，我希望回顾麻醉学专业时，我能够自豪的地看到麻醉学即使不是最重要的，也是一个医学内涵更全面的专业。
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