院士评述:慢性乙型肝炎病毒的感染及其防治
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慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染一般是指血清乙型肝炎表面抗原(HBsAg)持续阳性6个月以上【1】。2000年美国国立卫生研究院慢性乙型肝炎防治研讨会将慢性HBV感染分为3期,即免疫耐受期、慢性乙型肝炎期和非活动性或无症状HBV携带期【1】。
免疫耐受期慢性HBV感染最常见是由母亲于围产期将HBV传染给新生儿,如新生儿不接种乙型肝炎疫苗,则90%以上可发展为免疫耐受期慢性HBV感染,其特点是:乙型肝炎e抗原(HBeAg)阳性,血清HBV-DNA高水平(>10E5拷贝/ml,相当于>20,000U/ml),丙氨酸氨基转移酶(ALT)正常,肝活体组织检查示轻度或无炎症。由于目前国内外尚无一种药物可清除此类感染者体内的HBV,因此,此类感染者无需治疗,但应定期随访 摘自: 医 学教 育网www.med66.com 。
慢性乙型肝炎期患者一般见于幼儿或成年时期感染HBV者。此外,由母婴传播而感染HBV者,在早期为免疫耐受期,尔后发展为慢性乙型肝炎期。此类感染者的特点是:ALT升高,HBV-DNA高水平(>10E5拷贝/ml),肝活体组织学检查可见活动性肝病的病理学改变。慢性乙型肝炎可分为HBeAg阳性和e抗体(抗-HBe)阳性(HBeAg阴性)两类。HBeAg阳性慢性乙型肝炎可自发转为抗-HBe阳性,此时常伴有ALT升高。但在HBeAg阳性转为抗-HBe阳性后,多数患者ALT正常,HBV-DNA水平较低,一般<10E3拷贝/ml。儿童和成人HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者中,5年后50%可转为非活动性乙型肝炎携带期,10年时升至70%【2,3】。
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慢性乙型肝炎期患者,无论是HBeAg阳性还是抗-HBe阳性,均应进行治疗,包括抗病毒、免疫调节、抗炎症、改善肝功能及抗肝纤维化治疗等,但关键是抗病毒治疗,其目标是最大限度地长期抑制或消除HBV,减轻肝细胞炎症坏死及其所致的肝纤维化,延缓疾病进展,减少肝硬化、原发性肝癌及其并发症的发生,从而延长患者的存活时间和生活质量。
非活动性或无症状HBV携带期患者的特点是:抗-HBe阳性,血清HBV-DNA低水平或检测不到(<10E5拷贝/ml),ALT正常,肝活体组织学检查示轻度或无炎症【1】。此期患者可有4种预后:1、极大多数(70%~80%)长期维持于非活动性HBV携带期。2、10%~20%可一次或多次又逆转为HBeAg阳性,此时常伴有ALT升高,肝脏炎症再度活动【3】。3、另一部分(比例数不详)将发展成为抗-HBe阳性慢性乙型肝炎,其特点是:ALT和HBV-DNA再次升高(>10E5拷贝/ml,相当于>20,000U/ml),肝活体组织学检查可见活动性肝病。抗-HBe阳性慢性乙型肝炎可反复发作,并可发展为肝硬化【4】。此类患者中多数人血清中含有前C区变异株【5】,最常见的前C区变异株是1896位的核苷酸由鸟嘌呤(G)突变为腺嘌呤(A),从而形成一个未成熟的终止密码子,使HBeAg不能产生,但仍能产生HBV-DNA,其水平不如HBeAg阳性者高。大多数患者是在HBeAg转化时血清中出现前C区变异株,尔后发展成为优势株。4、少数HBV携带者的HBsAg可消失,每年约0.5%【3】。非活动性或无症状HBV携带期患者,除转为HBeAg或抗-HBe阳性慢性乙型肝炎外,一般不需要治疗。
摘自: 医 学教 育网www.med66.com
所有HBV感染者,即使是非活动性HBV携带状态,均有发展为肝细胞癌的危险性【6】,因此,慢性HBV感染者均应每6~12个月常规检测ALT和天冬氨酸转移酶(AST),至少应检测甲胎蛋白,以监测肝细胞癌的发生【7】。
2004年11月,在北京、上海和广州,先后由中华医学会肝病学分会和感染病学分会主办、中华肝脏病杂志编辑委员会和上海罗氏制药公司承办了3次乙型肝炎治疗策略专家研讨峰会,总计有300余名国内著名肝病学和感染病学专家参加,他们就乙型肝炎治疗目标和治疗终点进行了认真讨论,并达成共识,这对我国目前正在制订的慢性乙型肝炎防治指南、规范慢性乙型肝炎的治疗策略具有重要的指导意义。
乙型肝炎疫苗免疫是预防慢性HBV感染最有效的措施。美国阿拉斯加州在实施乙型肝炎疫苗免疫后15年,人群中HBeAg阳性HBV慢性感染的流行率由35%下降至3%【3】。由于乙型肝炎疫苗免疫阻断了HBV在婴幼儿中传播,该州10岁以下人群已无HBV慢性感染者。因此,无新发生的HBeAg阳性携带者进入人群,该人群中原来HBeAg阳性携带者,由于自然转阴而逐渐减少,因此,抗-HBe阳性慢性HBV感染将占优势【8】。我国台湾自对新生儿开展常规乙型肝炎疫苗免疫后,不但儿童中HBsAg流行率明显下降,且儿童肝细胞癌发病率也下降【9】。北京市自1993年对新生儿普遍实施乙型肝炎疫苗计划免疫(疫苗覆盖率为95%)8年后,0~4岁和5~9岁组儿童的急性乙型肝炎发病率分别由0.6/10万和3.4/10万下降至0.4/10万和0.8/10万【10】。广西隆安县于1987年开始实施儿童乙型肝炎疫苗常规免疫,儿童乙型肝炎疫苗的覆盖率维持在89.8%左右。从该县肿瘤监测系统收集原发性肝细胞癌的死亡资料,并对各出生群组于乙型肝炎疫苗常规免疫前和14年后的原发性肝细胞癌死亡率进行了分析,结果10~19岁组的原发性肝细胞癌死亡率明显下降,1969~1988年为5.7/10万,1996~2001年降至0.4/10万。虽然其他年龄组人群的原发性肝细胞癌死亡率也有所下降,但远不及10~19岁组明显【11】。
我国是乙型肝炎高流行区,传染源众多,存在多种传播途径,特别是近年来,静脉内滥用毒品、性乱等活动明显增多,HBV通过不安全注射、性接触等途径传播有上升趋势。自1992年我国实施乙型肝炎疫苗计划免疫管理后,虽然接种乙型肝炎疫苗的儿童HBsAg携带率有明显下降,但一般人群的HBsAg携带率仍较高,提示单独实施对新生儿乙型肝炎疫苗计划免疫策略,不能完全控制HBV在人群中传播【12】。因此,必须双管齐下,对新生儿及新生儿以外人群(特别是2~13岁未接种或未全程接种乙型肝炎疫苗的儿童、托幼机构和饮食行业的工作人员等重点人群,以及高危人群如高等医学院校学生、各级医务人员、HBsAg携带者或乙型肝炎患者的家庭成员、经常接触血标本的检验和科研人员、静脉内滥用毒品者、男同性恋及性乱者、经常输血或血制品的患者、器官移植患者、免疫功能低下者等)同时实施乙型肝炎疫苗免疫,只有这样,才能更好地预防HBV的传播,进一步降低慢性HBV感染率。
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