胃癌的综合治疗
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近年来胃癌病人的预后明显改善，除了早期胃癌在治疗病例中的构成比提高外，另外一个重要原因是强调了胃癌病人的综合治疗［1］，胃癌的综合治疗是今后胃癌防治工作中的重要课题。对比分析了我院1984年10月～1994年10月的102例接受综合治疗的胃癌病人和102例接受单纯手术治疗的胃癌病人的疗效，5年生存率综合治疗组明显高于单纯手术组，报告如下。
1 临床资料
1.1 病例选择
作者按照随机配对设计［2］，以患者的胃癌分期、术式(胃癌根治术)作为配对条件，兼顾患者年龄，完成102对病例对照对子。所有病例都有明确的病理诊断，根据1988年由国际抗癌联盟(IUCC)公布的PTNM分期法进行严格分期［3］ 医学教 育网收集整理 。 医学教 育网收集整理
1.2 分组
1.2.1 综合治疗组 102例。男75例，女27例。 年龄22～70岁(平均42岁)。Ⅰ期胃癌4例，Ⅱ期65例，Ⅲ期33例。D2根治术90例，D3根治术12例，其中全胃切除2例，远端胃大部切除术70例，近端胃大部切除术30例；102例均采用顺铂腹腔灌注化疗，术中及术后第1，2周各用40～60mg顺铂灌注腹腔1次；102例均经 静脉全身化疗，其中35例采用MF方案，即第1d 丝裂霉素(MMC)8～10mg静注、第1d～第5d 5-氟脲嘧啶(5-Fu)750mg静滴，4周为1疗程，共6个 疗程。52例采用FAM方案，即第1d MMC 8～10mg静注、 第1d，第29d阿霉素(ADM)50mg静滴、 第1，8，29，36d 5-Fu 750mg静滴，8周为1疗程， 共6个疗程。15例采用ELFD方案，即第1d～第5d足叶一甙(VP16)100mg、5-Fu 750mg、亚叶酸钙(CF)100mg、第1d顺铂(DDP)60mg静注，4周为1疗程，共6个疗程。免疫治疗中接种卡 介苗30例，肌注干扰素20例，全部口服云芝多糖。
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1.2.2 单纯手术组 102例。男72例，女30例。 年龄26～68岁(平均45岁)。Ⅰ期胃癌4例，Ⅱ期65例，Ⅲ期33例。D2根治术90例，D3根治术12例，其中全胃切除2例，远端胃大部切除术70例，近端胃大部切除术30例。
1.3 统计方法
两组间临床资料的比较采用χ2检验。
2 结 果
2.1 手术并发症及死亡
本组无手术死亡。综合治疗组发生切口感染6例，单纯手术组发生切口感染3例，均无腹腔脓肿、术后出血、吻合口瘘等其他并发症发生。
2.2 随访
本研究组中的病例都进行了终生随访，随访时间11个月～10年，平均7年。综合治疗组1年生存率为85.3%(87/102)，单纯手术组1年生存率为79.4%(81/102)，两组间差异不明显(P>0.05)；综合治疗组3年生存率为55.9%(57/102)，单纯手术组3年生存率为41.2%(42/102)，两组间差异明显(P<0.05)；综合治疗组5年生存率为41.2%(42/102)，单纯手术组5年生存率为20.6%(21/102)，两组间差异明显(P<0.01)。
3 讨 论
本组结果表明，综合治疗能明显提高胃癌病人3，5年生存率，因此强调胃癌的综合治疗具有重大意义。
手术治疗是胃癌治疗的主要方法，除非有广泛转移，都应该争取作根治术。目前大多数学者认为无论是早期胃癌还是进展期胃癌，至少都应作D2根治术。凡有第3站淋巴结转移应作D3根治术［4］。本组特别强调了术中无瘤原则，剖腹后用纱垫保护切口皮肤，以免癌细胞植入创口。探查结束后，对癌肿已侵犯浆膜层的用4层纱布缝合覆盖在癌肿表面，以免癌细胞在腹腔内种植。此外在手术进行过程中同时静脉滴注5-Fu。
术后辅助化疗是胃癌最常用的综合治疗方法。对细胞动力学理论的深入研究表明，各类抗癌药物增殖细胞各期的作用不同，而且同一群增殖细胞并非处于同一增殖周期，因而同时应用不同的抗癌药物可发生协同作用而增强效果，同时减少癌细胞耐药性的产生。所以术后化疗应采用联合化疗。联合化疗方案繁多，但一般均以5-Fu及MMC为基药，常用的有MF及FAM方案。由于ADM有心脏毒性，心电图检查有心肌损害者禁用。近几年胃癌全身化疗新动向表明：①含DDP方案有增加的趋势；②CF与5-Fu联用可增效。ELFD方案是一个新发展，其疗效明显优于其他方案［5］。术后辅助化疗施行时间越早越好，一般在术后1个月内开始进行。
腹腔灌注化疗是当前治疗胃癌的重要手段之一［6］。因手术操作有可能引起癌细胞在腹腔内种植，是引起胃癌术后早期复发的重要原因。腹腔灌注化疗可减少腹腔内的种植，同时化疗药被吸收后随门静脉血回肝，可遏制胃癌肝转移。在手术关腹时，我们向腹腔内倒入DDP 40mg加生理盐水500ml，并预先留置好术后灌注化疗的引流管，暂时夹闭，待术后6h开放引流管。术后第1周查肝肾功能正常后，用DDP 60mg加生理盐水500ml经腹腔引流管行腹腔灌注化疗，灌注完毕后嘱病人在床上多翻身，以使化疗药在腹腔内均匀分布，最大限度杀伤癌细胞，同时大量补液利尿以保护肾功能。术后第2周再进行第3次腹腔灌注化疗，然后拔除腹腔引流管。
胃癌术后不常用放疗。胃癌大多为腺癌，对放射线不敏感，粘液腺癌和印戒细胞癌放疗无效［7］，肝胰对射线敏感性高，易引起放射性损伤。胃癌较早发生转移，放射野无法包括其所有转移灶，因此胃癌术后放疗弊大于利。但在术中由于解剖条件限制而无法彻底切除肿瘤者，可在癌残留处以银夹标记之，术后经病理证实其组织学类型不是粘液腺癌或印戒细胞癌者，可考虑行术后放疗。
免疫治疗是当代研制抗肿瘤药物的方向，主要是调节机体防御机能，提高机体抗肿瘤能力，是综合治疗的重要部分。常用免疫治疗的药物有卡介苗(BCG)、干扰素、云芝多糖。卡介苗的主要作用是促使巨噬细胞及T淋巴细胞活化，但有活动性结核病者禁用，卡介苗的使用以皮肤划痕法较安全［8］。干扰素是重要的抗肿瘤细胞因子，具有直接的细胞杀伤作用及免疫应答调节作用［8］。云芝多糖是较好的抗肿瘤免疫剂，具有增强带瘤鼠的巨噬细胞吞噬作用，使减少的巨噬细胞恢复正常水平，云芝多糖与化疗药物合用能增强其效果［8］。
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