腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已经广泛应用于临床，关于气腹对心血管、呼吸功能及肾脏的不良影响已为人们广泛了解。本文主要从酸碱平衡、内脏循环、术后并发症等方面讨论CO2 气腹对机体的影响。
1、 内脏循环 医学 教育网搜集整理
腹内压（intra-abdominal pressure，IAP）增高对腹内器官，如肝和胃肠产生机械性压迫。在狗的气腹模型中，IAP 升高1.60 kPa，则内脏肠系膜上动脉及门静脉血流减少24% 资料来源 :医 学 教 育网 。当病人IAP 从1.33 kPa 升高到2.00 kPa 时，内脏血流量明显减少，胃减少54%，空肠减少32%，结肠减少4%，肝减少39%，壁层腹膜减少60%，十二指肠减少11%。这说明内脏血流量的减少与IAP 升高的程度有关。
CO2 气腹时内脏微循环的改变包括胃灌流量减少，使胃粘膜pH（pHi）降低。有人认为在腹腔镜胆囊切除术中，胃粘膜pHi 比传统的监测方法，如心排量、SVR 和血乳酸浓度能较早反映内脏微循环的血流动力学改变。近来人们用张力插管来监测pHi，以了解内脏缺血及灌注减少的诊断、治疗及预后，但对此仍有一些争议。Odeberg等发现气腹时若IAP 在1.46~1.73 kPa，肝脏或其他内脏血流和内脏氧耗量并没有明显变化。Thaler等认为腹腔镜胆囊切除术中胃粘膜pHi 无变化。
有证据表明腹腔镜手术会导致肝枯否细胞及内皮细胞的损伤。LC 后转氨酶明显升高。腹腔镜手术本身以及IAP 升高和血流减少可能是导致枯否细胞和内皮细胞损伤的原因，而术中对肝胆系统损伤则可能引起肝细胞损伤。 摘自： 医 学教 育网www.med66.com
肠道功能在术后恢复起着重要的作用，与经腹手术相比，腹腔镜手术不会引起肠粘膜IL-6 的改变，但会减弱其对血浆IL-6 的反应能力；从而通过削弱肠道的炎症反应以减轻对腹膜环境的损伤。这或许可以解释为什么与经腹手术相比，腹腔镜手术后肠道功能恢复得要快。
现已证明CO2 气腹及IAP 升高会减少腹内脏器的血流，因此腹腔镜手术时CO2 气腹的压力应维持在1.06~1.33 kPa 或更低以避免内脏微循环和肝血流的紊乱。Agusti 发现在猪的气腹模型中，予以小剂量多巴酚丁胺，5mg/kg/min，能够维持正常的心输出量及肠粘膜血流量，改善微循环。 资料来源 :医 学 教 育网
2、 高二氧化碳血症及酸碱失衡
气腹时，充入的CO2 很快从腹腔吸收进入循环中。IAP 较低，如1.33 kPa 时，CO2 的吸收已经达到最大程度。充入的CO2 及吸收的CO2 只能由肺排出体外。但是在麻醉期间，吸收的CO2 较少排出体外，体内积聚的大量CO2 要到苏醒期才能大量排出。大约有120L CO2 贮存于体内，其中骨骼的贮存量最多。
CO2 易溶于血，当CO2 溶解后，溶液呈酸性。为了避免高二氧化碳血症和呼吸性酸中毒，在充入CO2 时病人每分钟通气量应增加30%。最好是通过增加潮气量及保持呼吸频率来满足每分钟通气量的增加。肺部的潜在疾病会延迟CO2 的消除，且术后需要较长时间的呼吸支持。
气腹时，如果保持恒定的通气量，呼气末CO2 （etCO2 ）浓度会随时间的延长逐渐升高，充入CO2 40min 后达最大值。呼气末CO2 呈平台相时，腹腔吸收的CO2 与通气排出的CO2达到平衡。此后，CO2 开始在体内积蓄。ASAⅠ-Ⅱ级的病人即使维持正常的通气量，术后呼吸性酸中毒及CO2 排出量增加也会持续1h 以上。因此肺贮量受限的病人，如患肺气肿及慢性阻塞性肺部疾病，术后过早的拨管促使自主呼吸时易出现高二氧化碳血症及酸中毒。在腹腔镜手术时，必须监测etCO2 。测定的etCO2 值与动脉血中的CO2 分压（PaCO2 ）相关性并不是非常好，尤其是病人患肺部疾病时，CO2 气腹、IAP 升高及麻醉使这种情况更为明显。etCO2 轻度的升高并不能准确的反映动脉血高二氧化碳及呼吸性酸中毒的程度。因此，对于有肺部疾病的病人推荐应用动脉血气监测。
我们认为在苏醒期仍需辅助通气，以排除吸收的CO2 。延长术后机械通气的时间对于肺部疾病患者是有益的。虽然术中已对这些病人实行过度通气，但仍存在高二氧化碳血症及酸中毒。因此对于这类病人，必要时需改行经腹胆囊切除术。
3 、颅内压及眼内压
Schob等发现气腹可致颅内压（intracranial pressure，ICP）升高。他认为诱导气腹后，PaCO2 及etCO2 升高和pH 降低导致脑血流量增加，从而引起ICP 升高。Rosenthal等证明与对照组相比，IAP 升高及Trendelenburg 体位使ICP 升高150%以上。IAP 急剧升高时膈肌上移、胸内压升高，使腔静脉受压，血液自脑回心受阻，脑静脉压升高，ICP 亦升高。如同时存在通气不足及高碳酸血症，则ICP 升高更为明显。但IAP 急剧升高时，过度通气并不能有效的降低ICP。因此当病人有颅脑创伤、脑动脉瘤及其它引起ICP 升高的疾病时，必须注意病人的体位及IAP 升高的水平及速度。
Lentschener等研究了气腹对兔青光眼模型眼内压（Intraocular pressure，IOP）的影响，结果发现气腹和头低位使兔青光眼及健侧眼的眼内压均高于基础值，但仍在正常范围以内。如果手术前有视野狭窄和（或）未良好控制的IOP 升高时，腹腔镜手术时长时间的IOP 升高则可能使视神经功能进一步受损。
4、 术后恶心呕吐及疼痛
术后恶心、呕吐（Postoperative nausea and vomiting，PONV）是腹腔镜胆囊切除术后常见的并发症，发生率约为62%，是病人不能于术后当天出院的主要原因。目前对腹腔镜胆囊切除术后PONV 发生的机制仍不清楚，可能包括气腹对胃肠的机械性压迫、迷走神经未梢的刺激和牵拉。另外，CO2 扩张脑血管引起颅内压升高，后者也可致恶心和呕吐。
在许多医院腹腔镜胆囊切除术前均常规预防性应用止吐药。奥丹西隆具有强大的止吐作用，能选择性阻断中枢及迷走神经传入纤维5-HT3 受体。它可有效防治PONV，但其用药时机非常重要，在手术结束前给予4mg 奥丹西隆对于防止PONV 是最有效的，且有助于苏醒，还可提高门诊腹腔镜胆囊切除术病人的舒适感。地塞米松也可用于防止腹腔镜术后的PONV，与奥丹西隆联合应用时，药效更长，有利于病人早期出院。
腹腔镜胆囊切除术后的疼痛是多因素的、剧烈的，约80%需要阿片类药物镇痛。腹腔镜胆囊切除术后疼痛的原因是复杂的，包括膈神经牵拉、术中腹膜内酸性环境、术后腹内残留气体、充入气体的湿度和体积、切口大小以及社会文化和个体因素等。常用以下方法防止和减少疼痛：切口处行局麻药浸润、使IAP<12mmHg、防止IAP 一过性升高和长期充气、使用湿化及温暖的气体、手术结束时清除残留气体及予以超前镇痛等。
腹腔镜胆囊切除术后肩部疼痛的发生率约为40%，这是一种牵涉性痛，可能是膈神经受牵张引起的。肩部疼痛在腹腔镜胆囊切除术后早期有时比较剧烈，术后可能会持续达2 周以上。气腹时维持较低的腹内压、手术结束时对膈肌行腹膜内布吡卡因浸润均有助于减少肩部疼痛的强度和发生率。
5、 CO2 的异常作用
气体栓塞是气腹时罕见而致死的并发症。IAP 升高时CO2 可经破裂的静脉进入循环系统造成栓塞，但也有报道栓塞时未发现血管损伤。栓塞大多发生在建立气腹时和分离胆囊期间。有证据表明CO2 气泡能够进入右半心。经食管超声心动图证实在腹腔镜胆囊切除术中，约68%的病人右心里有CO2 气泡。经颅多普勒还发现在脑循环中也有CO2 气泡。低血容量是栓塞的一个危险因素。气腹及头高位使静脉回心血量减少导致血容量相对不足。所幸大多数气泡不会引起任何临床症状。但也曾有一例不足30 岁、ASA I 级女性病人行腹腔镜胆囊切除术时因严重的颅内血管栓塞而死亡的报道。
充入的CO2 可经腔静脉及主动脉周围的软组织从腹腔进入纵隔，从而引起气胸和纵隔气肿。与腹腔镜胆囊切除术相比，气胸，尤其是张力性气胸更易发生于腹腔镜胃折底术。持续性侧流式肺活量测定法有助于气胸的诊断，表现为肺动态顺应性降低及气道压升高。
套管针放置不当会导致皮下气肿。皮下组织中大量的可吸收区域及高分压使CO2 吸收迅速，这就会引起严重的高二氧化碳血症。持续性烟密度测定有助于发现皮下气肿。一旦发生CO2 气肿后应立即停止充入CO2 ，并改行经腹胆囊切除术。
由于常规腹腔镜手术时CO2 及IAP 升高所致的种种副作用，有人采用腹壁提升系统（AWL）来完成手术，就是通过器械的牵拉及悬掉达到抬起腹壁目的。这种方法不会引起心血管应激反应、亦不会导致酸碱失衡、能够维持良好的肾功能及内脏灌注。所以非常适用于患有严重肺部疾病、肾功能不全等病人及孕妇。其最大的缺点是手术视野不够理想，在肥胖病人这个问题更为突出。因此最好的方法应该是AWL 和低压力气腹的联合应用，这样既可以减少CO2 及IAP 升高的不良作用，又可以保证良好的手术视野。从而确保安全、迅速的完成手术。
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