完善病历记录的要求
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完善的医疗记录是医疗制度方面的内容，但在医疗纠纷中有完整的医疗记录常可使问题得到合理的实事求是的解决，如果病历记录不符合要求，不完善，或模糊不清，或遗漏记录等，在处理这类医疗纠纷中，不仅使医疗方面处于被动，而且也不可能得到合理的解决，所以在这里我们特别用一节强调这个问题。
摘自： 医 学教 育网www.med66.com
医疗记录是医务人员对患者的疾病进行诊断和鉴别诊断的客观依据，也是对患者的治疗和转归进行全面系统科学的写实和总结，同时还是医疗科研方面的宝贵资料。所以，完整的医疗记录不仅是解决医疗纠纷的要求，是培养医务人员严谨的科学态度和一丝不苟的求实精神的重要内容。医学是一门尖端科学，不能凭想当然，只有通过对于及时获取的体征，化验资料，检查资料进行综合的分析，才能得出符合患者实际的正确的临床诊断 摘自： 医 学教 育网www.med66.com 。
目前，绝大部分医疗机构对医疗记录的要求是比较重视的。如规定青年医师进入临床科室工作后，要完成一定数量大病历的书写，而且要由主治医师审查，主任医师批准后，方可改写住院志。把检查医疗记录的书写质量作为上级医师查房的重要检查内容之一。对书写不合格，不完善的医疗记录，要求重写。经上级医师指导反复和修改仍不合格者，暂停住院医师资格，只能做风习医师。有个医疗单位调查了340份病历记录。一级的145份，占43%；二级的180份，占53%；三级的15份，占4%；有两份病历不合格。三级病历和不合格的病历，存在的主要问题是：病历书写格式不对，用语千奇百怪。有的过简，有的象流水帐，篇幅冗长，重点不突出，病情说不清，症状说不清，缺乏分析判断能力。有的错别边篇，字迹潦草，难以辩认，有的医疗记录过于繁乱，用语不当，缺乏医学术语，外文缩写与中文混杂于一起。也有的不记载上级医师的指示，重要医疗措施无记录。用药不记录，停药也不记录，有的用药无医嘱可证，甚至无医师的签名。医疗记录是否完善是衡量一个医师医疗技术水平的高低、治疗效果好坏、存在不存在医疗过失的重要标志之一。所以，它可以做为对医师技术考核的标准之一。
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医疗记录是法律的重要依据，在医疗纠纷中常起重要作用。如1978年某医院急诊抢救一名药物中毒的精神病患者。由于服过量的药物，造成中毒性重度昏迷，数小时后才赶到医院抢救。虽然医务人员紧张的抢救，患者因服用药物过量治疗无效死亡。家属则认为是因突然停用激素而使患者造成急性肾上腺皮质功能障碍而引起的死亡。经查阅医疗记录，医师明确记录了逐渐停药的方法，当天服用量与未住院时服用剂量相同，并准备逐渐停药。在临床记录面前，家属弄清了死亡的原因，解除了对医院的怀疑和纠缠。
在一般情况下，完善的医疗记录要注意以下各点；
1．新住院病人要在24小时内由主管医师完成大病历和住院志。
2．对一般病人的病程记录要2-3天记录一次，对危重和骤然恶化的病人要随时记录，慢性病人如治疗上的变化，可每周记录一次。
3．患者出院前，要完成出院记录。各项目要用铅笔填写清楚后交主治医师阅后签字，方可送住院处。
4．病历的页次排列要整齐、准确。
5．病历书写经上级医师修改过多时，要重新抄写清楚。
6．医学院校刚毕业的医师于少要完成10份大病历的书写或至书写合格时为止。
7．各临床科室每周进行一次病历讨论。定期抓好对医师书写医师记录的考核。
8．书写时字迹要工整、页面要整洁、不要随便涂改和补贴，应杜绝错别字，病历页数要编号。
9．医疗记录的书写要科学、细致、完整，要用医用术语。对有无药物过敏史、过敏性疾病、家族遗传性疾病都要写清楚。
10．切忌流水账式的陈述，要抓住疾病的主要矛盾，反映出疾病病情的变化和医师对疾病的分析能力。写明用药的因由和反应。
11．要把上级医师的意见及会诊医师的意见及时作记录，反映出治疗措施的改进。
12．开化验的项目及日期要同时记录在病程记录上，便于每日的核对。
13．化验报告单，特殊项目检查报告单要按时间的顺序依次贴整齐，右上角注明化验及检查项目，以便查阅。
14．开医嘱时，先要写明年、月、日，每个患者的医嘱要间隔一格距离，写明患者住院号、床号、姓名等。
15．对有药物过敏者，要用红笔写出禁用药物的名称。
16．医嘱药名要准确无误，药量、用药途径都要写清楚，不要涂改。
17．医师、护士要亲自签名。要经常核对医嘱，发现总是及时更正并记录。（三九健康网）
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