病例摘要
患者，男性，６０岁，因“近３个月发作性意识不清６次”，于２００２年６月２日入院。 [医学教育网整理发布]
患者３个月前，无明显诱因突感头晕、胸闷、出汗；随后出现意识不清、躁动、谵妄、胡言乱语，持续约２０分钟后自行清醒；无恶心、呕吐，无四肢抽搐；此后每隔６～８天发作一次，多在凌晨１～２点间，每次持续２０分钟至１小时不等，曾尿失禁２次。此后患者前往当地医院检查，测发作时血糖：１．５ ｍｍｏｌ／Ｌ，诊断为“低血糖”。此后患者如果每晚睡前喝一杯糖水，则症状可延至凌晨４点出现，胸闷、心悸、全身出冷汗等症状持续约３０分钟后自行缓解 医学教 育网收集整理 。起病至今，患者食欲差，记忆力下降，无发热、咳嗽，无水肿，无明显消瘦，二便正常。追问病史，患者在２０年前献血体检时，曾发现有胸腔内肿块，因无不适感，故未予特殊处理，也未予重视。家族无类似疾病史。
入院查体 发育正常，营养中下等，消瘦体型，全身浅表淋巴结未及，皮肤黏膜无黄染，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，胸廓无畸形，两侧呼吸运动相等，右肺呼吸音减弱，左肺呼吸音清晰，无干湿罗音。心界无扩大，心率８０次／分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，腹水征（－），双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射（－）。肛指检查（－）。
病例分析 医学教 育网收集整理
患者为老年男性，起病隐匿，主要表现为典型的低血糖症状，诊断考虑：
１． 胰岛素瘤：主要为反复发作的低血糖，大多见于清晨早餐前，饥饿、劳累、精神刺激、饮酒、月经来潮等可诱发低血糖症。发作时血糖低于５０ ｍｇ／ｄ１（２．８ ｍｍｏｌ／Ｌ），胰岛素分泌呈自主性，摄入葡萄糖后症状可缓解。根据目前的情况，该病人可行胰腺ＣＴ／ＭＲ检查，以明确诊断。 医学教 育网收集整理
２． 功能性低血糖：多见于中年女性，情绪激动时易发作，发作轻，少有恶化，早餐前不发作，典型发作时间为餐后２～４小时，延迟进食或禁食一餐不发作。一般空腹血糖正常或偏低，口服葡萄糖后２～４小时血糖急剧下降，有刺激性血糖过低症。
３． 自身免疫性低血糖：因自身免疫、自身抗体作用引起的空腹或反应性低血糖，常合并其他自身免疫性疾病，如Ｇｒａｖｅｓ病、系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）等。患者血中往往有胰岛素或胰岛素受体的自身抗体，血浆免疫反应性胰岛素特别高，血中Ｃ肽水平变化不定，可升高或降低，胰岛素原不高。
４． 肝源性低血糖：病因较多，各种肝脏疾病引起的肝脏损害程度存在差别，起病有急有慢，病程长短不一，发作的共同特点：①多见于空腹②神经精神症状较肾上腺素增多的症状明显③有肝病的症状和体征④随肝脏疾病的进展，本症发作程度和频率可增加⑤肝病好转，低血糖症可减轻或消失。
５． 酒精性低血糖：多发生在饮酒后３～８小时，低血糖症的反应程度严重，常引起中枢神经系统损害和功能障碍，出现一系列神经系统症状，该患者无饮酒嗜好，可排除之。
６． ２型糖尿病早期：此组低血糖属于反应性低血糖，患者多有糖尿病家族史，且多有超重和肥胖，胰岛β细胞早期分泌反应迟钝，引起高血糖，高血糖刺激β细胞引起高胰岛素血症，进食４～５小时出现低血糖反应。可进行口服葡萄糖耐量＋胰岛素释放（ＯＧＴＴ＋ＩＲＴ）试验（延长至５～７小时），但考虑此病的可能性不大。
入院后辅助检查：ＯＧＴＴ＋ＩＲＴ试验（８２．５ ｇ葡萄糖）：血糖（单位：ｍｍｏｌ／Ｌ） ０’：２．０６， ３０’：６．９９， ６０’：７．２５， １２０’：６．４６，１８０’：２．２９， ２４０’：２．２０。胰岛素（单位：μＩＵ／ｍｌ）０’：１．０， ３０’：５．５， ６０’：７．９， １２０’：４．３，１８０’：１．８， ２４０’：１．０。
放射免疫测定血ＣＡ１２５、 ＣＡ１９９、癌胚抗原（ＣＥＡ）、甲胎蛋白（ＡＦＰ）均正常；血降钙素１０３ ｐｇ／ｍｌ（正常值４０～１００ ｐｇ／ｍｌ）。二次空腹血糖分别为１．９８、１．５１ ｍｍｏｌ／Ｌ。空腹Ｃ肽０．０９ ｐｇ／ｍｌ，正常值 ０．５６～３．７３ ｐｇ／ｍｌ，餐后２小时 Ｃ肽 ２．３３ ｐｇ／ｍｌ。症状发作时血糖２．０１ ｍｍｏｌ／Ｌ 胰岛素＜０．１ μＩＵ／ｍｌ（正常值２．１～３０．８ μＩＵ／ｍｌ）。
影像学检查 Ｘ线胸片示右侧胸腔内巨大肿块（图１）。胸腹部ＣＴ平扫＋增强： 右胸巨大肿块９．０ ｃｍ×１２．５ ｃｍ×１３ ｃｍ密度不均，增强后ＣＴ值２５～６４ Ｈｕ 局部胸膜增厚，右侧胸腔少量积液，余肺野未见异常密度影，两肺门区未见异常，所示气管支气管影正常，纵隔内未见增大的淋巴结。纵隔内血管影正常。肝脏右叶可疑小片状密度影，胰腺形态大小正常，未见异常密度影图２。
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