在2006年美国DDW会议期间,专家、学者对胃食管反流病(GERD)的多项专题进行了研讨,使我们对GERD的诊断与治疗又有了更新的认识。
GERD诊断
1. 内镜检查 是鉴别可疑GERD并发症的可选技术,内镜下活检,提示有无胃贲门部黏膜肠上皮化生和评估上皮非特异性增生,是诊断Barrett食管唯一的可信方法。大部分有症状的患者内镜检查正常,正常的内镜所见不能排除GERD,也并不意味着其症状更容易控制。 [医学教育网整理发布]
2. 食管X线钡餐检查 由于食管X线钡餐检查对GERD诊断的敏感性及特异性均较内镜检查低,在有反流症状的患者中,仅有25%~75%在检查中见到钡餐反流,正常人亦有20%的假阳性,因此,限制了钡餐造影在GERD诊断中的常规应用 医学教 育网收集整理 。
3. 便携式食管酸反流监测 有助于对有持续症状的患者确诊为GERD,也可以用来监测正在治疗中的患者酸反流的控制情况,不仅能确定患者是否有过多的酸暴露,而且亦能够确定患者的症状是否与酸反流有关;尽管在反流性食管炎患者中有大于29%的人经便携式食管酸反流监测呈现正常的酸暴露,但因其对反流性食管炎患者具有很好的可重复性、敏感性和特异性,因此该检测方法仍然是了解患者反流程度的最好方法。
最近阻抗与酸试验结合被用于对酸和非酸反流进行检测,更有利于对反流治疗的有效监测。另一项非插管的酸监测,应用一种无线电遥控新技术,避免了患者插鼻管的不适感,允许患者在正常活动状态下,接受更长时间的监测,增加了监测的精确度。食管测压可以用来确定便携式监测电极的放置位置,为抗反流手术的术前准备提供帮助。
GERD治疗
GERD治疗应该是综合性的,包括改变生活习惯、药物治疗、内镜介入治疗和外科手术治疗。
1. 改变生活习惯 生活习惯改变对许多GERD患者是有益的,但单纯依靠改变生活习惯未必能够控制多数患者的症状。抬高床头、减少脂肪摄入、戒烟及餐后3小时避免卧床等曾被认为可减少远端食管酸暴露,但仍缺乏对照研究证据。 医学教 育网收集整理
2. 抑制胃酸 抑制胃酸是GERD治疗的主要手段,应用抗酸剂和(或)抑酸剂对具有烧灼感和反酸症状的患者是个体化治疗的有效选择。①质子泵抑制剂(PPI):可以最快速地缓解症状,使食管炎患者获得最高的愈合率。PPI在消除症状和愈合食管黏膜损害方面明显优于其他药物,可使患者受GERD影响的生活质量正常化,有评价PPI有效性和安全性的资料支持持续用PPI治疗是GERD患者最有效的方案。目前,长期使用PPI对慢性和(或)有并发症的GERD患者的益处要胜于任何理论上的危险性已经越来越明确。所有种类PPI制剂的处方剂量都可以控制GERD患者的症状和促进食管炎的愈合,在给予合适剂量的情况下,PPI的疗效可以获得最优化。大多数一天一次应用PPI的患者应该在早餐前服用。最近一项研究还显示,晚餐前服用PPI可地更好控制夜间酸分泌,尤其对非心源性胸痛的患者、食管上段症状的经验性治疗的患者、标准剂量药物治疗无效患者、有重度食管动力障碍及Barrett食管等患者的治疗更加有利。对于Barrett食管即使应用2倍的常规日剂量,保持完全酸控制的益处尚未得到证实。②H2受体拮抗剂(H2RA):分次给药对于相对轻度的患者可能有效,在提高剂量和增加用药次数后可取得更好的效果,但仍然逊于PPI。对所谓的“PPI依赖”的患者通常可以通过相对较弱的治疗得到控制,亦有利于减少治疗费用。有人推荐夜间加用H2RA以控制胃酸,但最近的研究表明该效应不能持久。
3. 促动力治疗 促动力药可以在部分患者中使用,目前可用的促动力药不能作为GERD患者的理想单一用药,可作为抑酸剂的辅助用药。甲氧氯普胺的不良反应在一定程度上限制了其在临床应用。多潘立酮可以改善食管酸暴露,但单一疗法并不能证明对GERD有效。一种GABA受体β型激动剂巴氯芬可抑制一过性下食管括约肌松弛(TLESR),减少酸反流和食管酸暴露的时间百分比,但是,该药不良反应发生率高,不能作为常规用药。
4. 维持治疗 由于GERD是慢性反复发作的病理过程,采用维持治疗控制症状和预防并发症是恰当的。患者经过足量PPI治疗获得改善,在停药后症状往往会迅速反弹,许多GERD患者需要长期,甚至可能是终生治疗,有效地维持治疗可以使患者的症状得以控制且预防并发症的发生。隔日服用奥美拉唑和“周末疗法”的PPI减量治疗被证明用于GERD长期治疗效果欠佳。每日服用奥美拉唑10 mg可能较雷尼替丁标准剂量要好。总之,无论使用哪种药物、多大剂量,能够控制症状的剂量即是应该使用的剂量。已有明确数据表明抑酸治疗可以减少食管狭窄的发生,足量PPI治疗可以延长症状复发的间隔时间。没有证据表明药物或手术治疗可以使Barrett食管逆转。
5. 手术治疗 对于已确诊为GERD的患者可以考虑由经验丰富的外科医师进行抗反流手术。对于抗反流手术治疗GERD的疗效是否等同于或优于长期药物治疗效果问题,目前还有着很大的争议。对PPI治疗反应良好的患者最适于手术治疗。正确地选择患者、术前评估及手术医师的经验对抗反流手术的效果是非常重要的。一项研究显示,年龄小于50岁的GERD患者,可以通过药物完全缓解典型的反流症状,典型的反流症状比不典型的反流症状和上食管症状更容易通过手术得到控制。 医学教 育网收集整理
6. 内镜介入治疗 内镜介入治疗对于已确诊为GERD的部分患者可以控制症状,治疗方法包括在食管下端(LES)区域射频技术、内镜下缝合技术和LES区域注射技术。所有这些技术都可以使症状改善,但LES压力没有显著的变化。对于已确诊为GERD并对PPI治疗有效的患者,不支持用内镜介入治疗。
7. 难治性GERD 对药物治疗反应差的GERD是少见的,可以推荐抗反流手术治疗。
DDW 2006年会特刊·中国医学论坛报2006.7.6
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