脓胸
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发病原因
胸腔感染主要是继发性感染，致病菌往往来自胸腔内脏器，如肺、食管等，绝大多数来自肺病。
(一)肺部感染病灶引起脓胸
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肺部感染病灶如肺炎直接侵犯胸膜或病灶破溃病菌直接进人胸腔，可产生急性脓胸。
常见的致病菌有肺炎双球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌。小儿以金黄色葡萄球菌性脓胸为多见 医学教 育网收集整理 。近年来由于抗生素的广泛应用，肺炎双球菌、链球菌引起的脓胸已较少见，但金黄色葡萄球菌性脓胸仍较多，且常是耐巧菌感染，不容易控制，治疗较困难。
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其他常见的致病菌还有革兰阴性杆菌如大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌及沙门菌属。结核杆菌和真菌比较少见。
肺脓肿破溃往往产生脓气胸，甚至产生张力性脓气胸，可形成支气管胸膜瘘，而成为混合性感染。若有厌氧菌感染则形成腐败性脓胸，脓液含有坏死组织，并有恶臭气味；肺结核病灶侵及胸膜或结核空洞破溃，形成结核性脓胸。
(二)胸腔内手术并发症
食管、气管、支气管和肺手术均为污染手术，并非无菌手术，如术后抗生素使用不当，仍可能发生感染，而形成脓胸，如果术后发生食管吻合口瘘或支气管残端瘘，则更容易发脓胸。心脏、大血管、纵隔及其他胸内脏器的无菌手术，如发生污染或术后胸腔积液继发感染，或术后伤口感染蔓延至胸腔内，也可形成脓胸。手术后脓胸的致病菌往往是医院内的耐药细菌，如绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌等，治疗较困难。 大泡破裂引起的自发性气胸多数并无感染，但在治疗过程中，如反复胸腔穿刺或长期闭式引流，则可能发生继发感染形成脓胸。
(三)胸部外伤
胸部外伤时致病菌，甚至一些异物如衣物碎片、骨片、弹头、刀尖等被带人胸腔，并残留在胸腔内，则很容易形成脓胸。如果外伤成胸壁开放性伤口，或者损伤食管、支气管、肺等，使胸腔与外界相通，也会形成脓胸。
有一些凝固性血胸也会继发感染而形成脓胸。
(四)邻近脏器病变引起脓胸
肝脓肿、膈下脓肿、肾周围脓肿均可以直侵犯胸膜或破溃人胸腔，也可以经淋巴回流，导致胸腔感染而形成脓胸。纵隔淋巴结脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎也可以侵牙巳胸膜或破溃人胸腔而形成脓胸。肋骨脊椎骨髓炎或骨结核也可以引起脓胸。食管腐蚀性灼伤造成食管穿孔或食管异物穿孔，引起纵隔脓肿破溃同样也可以引起脓胸。
(五)其他原因
败血症或脓毒血症时，致病菌经血液循环进入胸膜腔，而形成化脓性病灶，导致脓胸，尤其是婴幼儿和年老体弱的患者，脓胸往往是全身感染的一部分，病情较重，预后不佳。
自发性食管破裂、纵隔畸胎瘤继发感染破人胸腔也是形成脓胸的原因。
病 理
致病菌进人胸腔后，引起组织炎性改变，脏壁两层胸膜充血、水肿，失去胸膜的光泽和润滑性，渗出稀薄、澄清的浆液。渗出液中含有白细胞及纤维蛋白，但细胞成分较少，这时渗出期。如在此时给予积极有效的治疗，及时排出积液，肺可以充分复张，对肺功能影响不大。
如果在渗出期未得到及时有效的治疗，症继续逐渐发展，渗液、纤维蛋白及中性粒胞甚至脓细胞逐渐增多，积液由澄清转为混淆，进一步成为脓性，纤维蛋白沉积在脏壁层胸膜表面，成为纤维素膜，此时属纤维化脓期。纤维素膜质软而脆，逐渐机化韧性增强，形成胸膜粘连，使脓胸趋向局限化，即形局限性或包裹性脓胸，肺组织的膨胀受到限制，但对呼吸循环的影响相对较小。局限性或包裹性脓胸可发生在肺叶间、肺底和膈肌上方、胸腔后外侧以及纵隔面等处。如果感染未得到控制，继续发展，范围扩大而波及整个胸腔，就形成全脓胸。积液压迫肺组织其萎陷，并将纵隔推向健侧，造成呼吸循环障碍，如果合并：支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘，则形成脓气胸，对呼吸循环的影响更大。不同的致病菌产生不同性状的脓液，肺双球菌性脓胸的脓液多为黄色或黄绿色，较粘稠，含有大量纤维素，较易形成粘连。溶血性链球菌性脓胸的脓液为淡黄色较稀薄，纤维素少，胸膜粘连轻，不易局限。金黄色葡萄球菌性脓胸的脓液为黄色稠厚的液体，有呈糊状，纤维素多，粘连出现快而重，常形成多房性脓腔。绿脓杆菌性脓胸的脓液为绿。大肠杆菌性、粪产碱杆菌性脓胸的脓液薄常有粪臭味，组织坏死严重，不易局限常形成全脓胸。厌氧性链球菌、梭状杆菌、螺旋体性腐败性脓胸的脓液常具有强烈的腐败恶臭味。产气性细菌性脓胸，常形成脓气胸。
急性脓胸经过有效抗生素的治疗并及时排出脓液，炎症可逐渐消退，仅在胸膜腔内残留一定的粘连和胸膜肥厚。如果未得到及时有效的治疗，急性脓胸逐渐转为慢性脓胸，脓液中的纤维素大量沉积在胸膜上，胸膜中的毛细血管及纤维母细胞向纤维素内生长，成为肉芽组织，机化成为较厚的、致密包膜，即胸膜纤维板，此时属机化期。广泛、坚硬的胸膜纤维板包裹肺组织，并严重限制胸廓的运动，使胸廓内陷，纵隔移位，呼吸功能严重减。
临床表现
继发于肺部感染的急性脓胸往往是在肺部感染症状好转以后，又再次出现高热、胸、呼吸困难、咳嗽、全身乏力、食欲不振等症状，患者常呈急性病容，不能平卧或改变体位时咳嗽，严重时可出现发绀。患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满、增宽，叩诊患侧呈实音并有叩击痛，如为左侧积液心浊音界不清、如为右侧积液则肺肝界不清，纵隔心脏向健侧移位，气管偏向健侧，听诊患侧呼吸音减弱或消失或呈管性呼吸音，语颤减弱。局限性包裹性脓胸的阳性体症多不典型，仅在病变局部有某些阳性体症，不易发现。
诊 断
患者体温高，呈弛张热。
白细胞计数增高，中性粒细胞增至80％以上，细胞核左移。
胸部X线检查是脓胸的主要诊断方法。游离的胸腔积液首先沉积在胸腔的底部，一般在肺底与横膈之间，使肺组织略向上浮起。小量积液时肋膈角变钝，量在200ml左右，如果患者因某种原因不能在坐位或立位拍摄胸片时，要注意对比卧位胸片两侧的密度，积液的一侧密度普遍增高，还可以采用患侧在下的侧卧水平投照，少量积液能显示于患侧胸腔外侧壁、在肋骨内缘与肺外缘之间有一层均匀的增深阴影。中等量积液时，X线显示下胸部外高内低的弧形致密积液影，阴影遮盖整个膈面，积液量约500—1000ml。大量积液时液体可达肺尖，肺组织受压萎缩，患侧透过度进一步减低，胸腔体积增大，肋间隙变宽，肋骨位置变平，纵隔向健侧移位，横膈下降，在左侧由于胃泡内空气的对比容易显示，在右侧由于肝脏与积液密度相，故不易分辨。积液合并肺不张时，纵隔、横膈及胸廓的改变常不明显，其外高内低的积液影像也随肺不张的部位不同而有不同表现，多不典型。并脓气胸或支气管胸膜瘘时，可见到气面。
局限性脓胸多见于胸腔的后壁及侧壁，X线可见到局部密度增高影，在其中央部分密度较深，周围渐浅，在切线位上表现为贴于胸壁的局限性的密度均匀的阴影，基底部较宽，内缘清晰，呈扁平状或半圆形突向肺野，也可以表现为叶间积液、肺底积液、纵隔积液等，常需与胸膜病变、肺部肿瘤、膈下脓肿、肝脓肿鉴别。
治 疗
急性脓胸的治疗原则包括全身治疗、抗感染和脓液引流三个主要方面。
(一)全身治疗
鼓励患者进食饮水，注意补充电解质，多进高热量、高维生素、高蛋白饮食，病情危重体质虚弱的患者应给予静脉补液，必要时输入静脉营养、血浆、白蛋白或少量多次输入新鲜血，以纠正贫血并增强抵抗力，促进早日恢复。
(二)抗感染
尽早胸腔穿刺抽取脓液作细菌培养及药物敏感试验，选择敏感有效的抗生素，以便尽快控制病情。
(三)脓液引流
1．胸腔穿刺
2．胸腔闭式引流
3．胸腔镜脓胸清除手术
第3点就是是最新的手术方式。也是国内最先进的手术方式。
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