1 ．麻醉处理要点：
① 术前评估：术前注意评估循环功能状态，贫血程度，除常规术前检查外，重点检查血小板计数，纤维蛋白原定量，凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查。并做 DIC 过筛试验，警惕 DIC 发生。 摘自： 医 学教 育网www.med66.com
② 麻醉选择原则：以上围产期出血多属急诊手术，多伴有活动性出血，低血容量性休克及消耗性凝血功能障碍等。全麻应是最佳的选择 医学 教育网搜集整理 。如果出血量小，母婴情况尚好，凝血系统接近正常范围，可选用硬膜外麻醉。
③ 术中管理：美国有一项调查研究报道，在产科有 80 ％麻醉死亡发生于产科急诊术中，其中 52 ％发生在全麻中死亡，而 73 ％与气道有关，母亲死亡的发生率全麻是局麻的 16.7 倍。这就提示我们对产妇的气道解剖要有足够的评估。如产妇颈短，下颌短，体位不当，麻醉前要有充分的准备，头肩部垫高，避免头部过度后仰，准备不同类型的喉镜及支气管镜，力求一次插管成功。全麻时均应按饱胃病人处理，预防反流，误吸导致的吸人性肺炎的严重后果。做好预防大出血的准备，必要时行深静脉穿刺，监测 CVP 和保证输血输液通道，严密监测尿量保护肾功能，积极预防休克和 DIC 的发生。
四 ．妊娠合并糖尿病 医学 教育网搜集整理
妊娠糖尿病（ Gestational diabetes mellitus ）是指在妊娠初次诊断为葡萄糖耐量下降——表现为妊娠期糖尿病。这是临床常见的妊娠并发症之一。
1 ．病理生理： [医学教育网整理发布]
妊娠糖尿病是一个复杂的病理过程，常伴有较高的母婴发病率及死亡率。妊娠糖尿病主要的病理生理改变是妊娠期孕妇体内的营养物质代谢发生改变，其激素环境的改变（雌激素、孕酮增加），使机体对胰岛素产生抵抗，近期研究发现 TNF α 亦参与妊娠期糖耐受下降，使细胞水平影响糖转运——导致孕妇糖尿病的发生。
2 ．母体及胎儿表现：
母体：妊娠糖尿病先兆子痫的发生率为正常孕妇的 2 ～ 3 倍，巨大胎儿的占 50 ％。机理可能与胎儿高血糖，伴胰岛素，生长因子等营养素增加有关。母体易发生肩位难产。易并发全身感染，孕妇血糖轻度升高即可以引起酮症酸中毒，应及时诊治。
胎儿：妊娠糖尿病对胎儿的影响较母体更为突出。胎儿主要表现生长紊乱，生长停滞。机制可能为高血糖导致胎儿慢性缺氧，继而使氧耗和代谢增加，红细胞脱氧，易发生死胎及胎儿宫内窘迫症。
3 ．诊断：
一般采用糖耐量测试。孕妇在 24 ～ 48 周时，口服糖 50g ， 1 小时后监测血糖，血糖值为 130 ～ 140mg/dL 即为阴性指标。若血糖筛查结果异常，再行 3 小时口服糖耐量测试。包括空腹血糖，口腹 100g 糖后测 1 、 2 、 3 小时血糖水平。血糖正常值分别为低于 105 ， 196 ， 165 ， 145mg/dL 。有两项指标异常则诊断为妊娠糖尿病。
4 ．麻醉处理要点：
妊娠糖尿病的特殊病理生理及所伴的并发症对 麻醉 医师确保手术顺利，母婴安全提出挑战。由于妊娠糖尿病对母婴的危害，使得在麻醉处理上存在一些独特的问题：
⑴ 术前评估：术前评估要充分，确定糖尿病的类型，围产期药物治疗情况，有无伴发先兆子痫，肾功能不全及病态肥胖，心功能是否受损等。
⑵ 气道评估：孕妇困难插管的发生率较一般人群高 10 倍。青少年型糖尿病孕妇， 28 ％出现小关节，颈椎及寰椎关节活动受限，身材矮小，发育迟缓，病态肥胖等。如并存先兆子痫者，全身水肿可累及气道及咽喉组织导致困难气管插管，严重的气道水肿可导致上呼吸道梗阻，缺氧，窒息。所以麻醉医师术前严格探视病人，制定必要的麻醉方案是非常重要的。
⑶ 自主神经及周围神经病变：
妊娠糖尿病病人，多伴有自主神经功能不全的并发症。表现为循环不稳定，麻醉后严重低血压，术中预防性补液及时应用血管活性药物使血压维持平稳。周围神经病变可表现为远端肢体感觉或运动缺失，而区域阻滞麻醉时也可出现此症状，因此对于此类病人应于术前详细记录感觉或运动缺失的程度和范围，提示硬外麻醉时应预防不良体位所导致的神经损伤，并加以鉴别。
⑷ 确保胎儿氧合良好：
糖尿病母亲胎儿较大，胎盘亦较大且结构异常，绒毛间容量显著减少，使氧和二氧化碳交换受损。因此，胎儿的氧输送可以被母体糖基化血红蛋白（ HbAIC ）碎片干扰，造成胎儿氧合受损。因此，手术麻醉期间维持孕产期血压于正常范围及保证母体氧供对胎儿至关重要。
⑸ 麻醉选择及术中处理 :
① 硬外麻醉及硬外—腰麻联合阻滞麻醉。在血压平稳凝血功能正常，术前无穿刺点感染及全身感染性疾病时仍为首选。妊娠糖尿病的病人仍具备正常孕妇的生理改变，颈短，下颌短。除非有上述硬外麻醉的禁忌症，全麻一般很少选用。但近期有报道，硬膜外—腰麻联合阻滞，可使孕妇血糖降至危险的低限，术中要重视血糖的监测。
② 手术时机：择期剖宫产的病人，必须选择术晨第一台手术。便于围术期的血糖控制。血糖以控制在 70 ～ 120mg/dL 为佳。
③ 维持血流动力学稳定：糖尿病孕妇的胎儿不能耐受母体低血压，术中维持血压稳定亦为重要。注意孕妇体位，预防麻醉后仰卧综合症。硬外腔给药少量、分次、缓慢，避免交感神经快速阻滞导致母体低血压。
五 ．妊娠合并心脏病
妊娠合并心脏病，发生率为 1 ％～ 2 ％。大概分 2 类： 1 。风湿性心脏病， 2 。先天性心脏病。前者占 28.32 ％，后者占 36.16 ％。是围麻醉手术期死亡的第 2 ， 3 位原因。其它的心脏病亦少见。
1 ．妊娠合并心脏病主要死因：
① 肺动脉高压， ② 冠心病， ③ 心肌病， ④ 心内膜炎，心肌炎， ⑤ 突发心律失常。
2 ．孕期心脏病人面临的主要问题：
① 不能耐受增加的容量负荷：妊娠期母体循环发生变化，足月时血容量增加 35 — 40 ％，加之有不同程度的水钠潴留，静脉压升高，回心血量增加——导致心衰和缺血加重。
② 孕妇外周阻力降低：外周阻力降低使右→左分流加重。在 F4 或二尖瓣狭窄的病人病情加重。
③ 孕期的高凝状态使抗凝药应用增加，也增加了产后出血的可能。（孕期高凝是由于凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ以及血浆纤维蛋白原增加所致）
④ 对孕期，特别是产程过程中心输量不能耐受。因为孕期血容量增加，心输量随着妊娠逐渐增加，至足月时约增高 30 — 40 ％。
3 ．麻醉处理原则：
㈠ 先天性心脏病 ;
① 术前应了解肺动脉压力情况。对肺动脉高压，右向左分流的病人应当避免降低前负荷。术中最好用漂浮导管监测肺动脉压。麻醉诱导时，预防低血压引起突发的，严重的缺氧导致猝死。
② 母亲患有心脏病时，胎儿常出现宫内发育迟缓，对低氧极为敏感。术中注意持续充分给氧尤为重要。
③ 术前，术中充分镇静、镇痛，减少孕妇因疼痛导致的心率增快，氧耗量增加，加重胎儿缺氧。
④ 麻醉期间维持稳定的血流动力学是麻醉处理的关键。严格掌握输液量及输液速度，避免液体过量负荷，以防心衰、肺水肿发生。注意孕妇体位，预防仰卧位综合症。
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