【转贴】整形外科原则在外科急诊处置中的应用
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整形外科原则在外科急诊处置中的应用
(1.中国协和医科大学北京协和医院整形外科 北京市 100032； 2.黑龙江省牡丹江市肿瘤医院)
急诊是争分夺秒抢救生命的场所，整形手术耗时长，操作精细，似乎并不适合急诊的节奏；此外整形手术多要求创面一期愈合，而急诊软组织损伤往往是污染创面，仿佛很难达到整形手术的要求。但临床经验表明，只要清创进行的细致、彻底，加之合理应用抗生素，伤口感染是可以避免的。而恢复良好的外形，尤其是头、面及手等重要部位，不仅是获得正常功能的基本保证，更是让患者保持健康心态面对生活的心理保证。我们参照文献，并结合我院整形外科参与急诊工作的临床经验，对整形外科原则在急诊软组织外伤处置中的应用及面部重要器官损伤修复的特点阐述如下 资料来源 :医 学 教 育网 。 资料来源 :医 学 教 育网
1 整形外科急诊处置的总体原则
1.1 急诊整形手术的适应证：①头、面部或手部外伤的患者；②身体任何部位的外伤，形成难以直接闭合的创面或勉强缝合后将产生明显畸形、甚至造成功能障碍的急诊患者；③器官缺失，有望即刻再造的患者；④患者生命体征平稳，没有严重的出血、休克和潜在的致命性脏器损伤的危险。
1.2 急诊整形手术的麻醉要求：整形手术必须在良好的麻醉状态下进行，整形外科的操作十分精细，手术时间相对较长，而且必须得到伤者的配合。估计手术时间较长的复杂手术，应选择全身麻醉；对于精神紧张、躁动不安的患者或儿童，也应在施行基础麻醉后辅以局部麻醉；局部麻醉的患者应首选神经阻滞麻醉，以避免局麻药物使创伤周围组织肿胀，影响准确对位缝合。 医学教 育网收集整理
1.3 整形清创术的原则： 整形外科清创术的基本原则，严格遵守无菌原则与无创原则。冲洗创口要仔细，去除所有异物，尤其是对于单纯擦伤的患者，要彻底刷洗创面，避免产生难治性、外伤性文身。准确判断组织活力，既要爱护组织，又要去除坏死组织，同时要明确组织缺损的范围及程度，常规应用皮尺测量健侧颜面及肢体以获得精确数据。对于皮肤缺损的患者，可利用植皮或皮瓣转移技术一期修复缺损；器官缺损的患者，如果条件允许，首选即刻器官再造术。
2 头皮缺损的修复
头皮缺损多由头部外伤、火器伤、电击伤或头皮撕脱伤造成，应早期清创。头皮缺损成功修复的关键是：清创应充分，外覆盖组织要耐用，皮瓣血供应确定，术区进行适当的引流[1]。
2.1 小面积的头皮缺损：可采用直接缝合法。缝合前作创缘下潜行剥离，如张力仍较大可将帽状腱膜作网状切开，使伤口两侧的皮下组织伸展后在无张力下缝合。
2.2 中等面积的头皮缺损：最适合应用局部皮瓣转移技术关闭创面。较常应用的如双蒂皮瓣，此外，以颞浅动脉、耳后动脉及枕动脉为血供基础的旋转皮瓣，包括Frodel JL Jr[2]描述的“香蕉皮”形皮瓣，均可超过传统的长宽比例进行移转，修补头皮缺损，而不造成秃发畸形。
2.3 大面积头皮缺损：大面积头皮缺损的修复对整形医师极具挑战性。因缺损面积较大，植皮只能使用断层皮片，不具备良好的耐磨性。在条件允许的情况下，选用吻合血管的游离皮瓣移植可获良好效果。可供选择的皮瓣很多，包括肩胛皮瓣、腹直肌皮瓣及前臂皮瓣等。经过实践证明，多数学者认为应用游离背阔肌皮瓣进行大面积的头皮缺损的再造，能够获得良好的美学效果[3～5]。
对于伴有颅骨缺损的难治性头皮损伤的患者，可应用帽状腱膜皮瓣、颅骨膜皮瓣[6，7]或其他肌皮瓣进行修复，只有出现骨髓炎的情况下才进行颅骨切除术，而颅骨的再造需等3～6个月后进行[8]。
3 眼睑、眉缺损的修复
眼睑缺损不仅影响容貌，而且失去了保护眼球的功能，因此，眼睑缺损需及早修复，以防进一步损伤视力；尤其对于上睑提肌损伤的患者，早期的修复可以恢复该肌的连续性，二期修复时因肌肉回缩很难达到此目的。如果有泪器及内眦韧带损伤也应同时处理。
3.1 眼睑修复的顺序：上睑缺损必须考虑修复后上睑的活动性，以便于视物和润滑角膜。上睑中间的小缺损，常因闭合不全而引起角膜溃疡，甚至失明，因而一般尽量少用上睑修复下睑，可用下睑修复上睑，再用其他组织修复下睑。
3.2 眼睑各层的再造：再造的眼睑需具备皮肤、代替睑板的支架组织和粘膜。因眼睑内襞直接接触眼角膜，必须以润滑的粘膜修复，如口腔粘膜或贮藏的巩膜[9]，如伤目已盲，则可用皮片或皮瓣修复。睑板缺损可用Medpor（高密度聚乙烯）、耳廓软骨、鼻中隔软骨或贮藏的异体软骨片[10]修复；有学者应用硬腭粘骨膜瓣修复眼睑缺损，提供了粘膜与支架的复合体，获得了很好的效果[11，12]。眼轮匝肌皮瓣最适合于修复下眼睑的缺损，皮瓣应用灵活、安全，操作相对简单，术后效果极佳[13～15]。
3.3 眉毛缺损的修复：眉毛可以阻挡额部的汗水流入眼中，对面部的美学及表情也很重要。外伤后应按眉毛的生长方向精心对位缝合。如有眉毛缺损，应争取一期再造，可选择残眉推进法或头皮瓣转移术。随着毛发移植技术的成熟与完善，更多的眉缺损患者可以进行安全、有效的眉毛种植手术[16，17]。没有条件行即刻移植的患者，要求急诊处理眉缺损时，尽量将创口遗留于原眉形之中。
4 唇缺损的修复
唇具有重要的生理功能和独特的表情功能。唇的修复与再造具有静态与动态的双重要求[18]，既要达到外形丰满，肤色协调，又要保留良好的张、闭口功能。
4.1 唇修复的一般原则：唇颊部全层缺损及洞穿性损伤的修复必须具有衬里层和被盖层；伴严重的牙齿及颌骨外伤时应先整复骨组织，再修复软组织；口唇组织缺损修复时，先对肌肉的缺损与错位加以修复能得到事半功倍的效果[19，20]。从美学的观点上将唇缺损进行分类，对唇再造术式的选择很有帮助，Constantinidis J[21]等将上唇分为中部（人中）及两侧三个区域，下唇作为一个区域，并结合缺损的厚度和宽度进行分类，选择不同的手术修复方法。
4.2 手术方式的选择：唇红缺损宽度不超过全唇宽度1/4时，可直接拉拢缝合；靠近口角的唇红缺损，可采用颊粘膜瓣法修复；舌瓣法适用于唇红缺损宽度大于全唇宽度1/4、小于1/2且舌部无损伤的患者。唇皮肤与粘膜复合缺损在1.0～1.5cm以内者可利用唇组织的弹性和伸展性直接拉拢缝合。下唇“V”形缺损应缝成“心”形，以免缝合后因重力下垂导致唇红凹陷。唇中度缺损可采用交叉唇瓣进行修复，该项技术是迄今为止公认的一种符合“以唇修唇”原则[19]的理想方法。唇大部缺损（缺损的唇组织超过全长的1/2），而对侧唇组织和颊组织正常的患者，可采用扇形瓣修复。对于广泛的唇组织缺损，可采用前臂筋膜皮瓣或前锯肌肌皮瓣游离移植的方法进行修复[22]。
5 鼻缺损的修复
鼻部突出于面部正前方，易于受到各种意外及人为暴力的损伤，造成鼻骨骨折，软组织裂伤、缺损，甚至全鼻缺损。
5.1 鼻翼缺损的修复：鼻翼小面积缺损，利用“V－Y”推进或“Z”成形局部皮瓣法进行修复；也可利用耳廓复合组织片游离移植修复鼻翼全层缺损1.5cm以内的患者。鼻唇沟皮瓣法适用于各种鼻翼缺损，折叠后既能修复外覆盖又可修复衬里。
5.2 鼻尖缺损的修复：鼻尖缺损面积较小且只有皮肤缺损的患者，可利用局部旋转皮瓣、皮下蒂鼻背皮瓣或岛状瓣进行修复。ErcocenAR[23]等通过对尸体的解剖研究发现，超过眉间的大型推进皮瓣，可获得双重血供，用其修复鼻尖缺损时，组织量大、无张力，很少产生继发畸形。
5.3 鼻小柱缺损的修复：鼻小柱缺损，鼻中隔尚完整者，可取耳垂复合组织片游离移植。鼻小柱完全缺损或同时伴有鼻尖缺损的患者，可在鼻唇沟设计皮管分期修复。上唇较长的患者可试用倒“U”形瓣重建鼻小柱。
5.4 鼻大部或全部缺损：鼻大部缺损后，仅行“部分鼻再造术”，会突出鼻部的畸形。将鼻部作为面部的一个完整区域来考虑应行全鼻再造术。全鼻再造的方法很多，结合软组织扩张的额部皮瓣再造全鼻技术已经十分成熟。
5.5 全厚皮片植皮的应用：很多人认为，植皮并不是修复鼻缺损的理想方法。Gloster HM Jr[24]的研究发现，全厚皮片移植修复非洞穿性鼻损伤不失为一个上佳的选择。他认为鼻的上2/3皮肤薄，可应用耳前皮肤修复缺损；鼻的下1/3皮肤厚且皮脂丰富，采用耳廓背侧区供皮可获良好效果。
6 外耳缺损的修复
耳廓突出于头颅两侧，切割伤、咬伤及撕脱伤很常见。耳外伤的早期处理非常重要，修复术最大的挑战是恢复外耳卷曲的形状和菲薄的皮肤覆盖。一般来说，清创要保守，小块耳廓组织完全离断或血运障碍长度不超过1.5cm时，可原位植回。耳廓血供丰富，撕裂后虽仅以窄蒂相连，但只要耳后动脉没有断裂，清创缝合后多能成活。完全游离的耳廓如污染不严重应首选回植术，行显微外科血管吻合。
6.1 耳廓缺损的修复：耳廓皮肤缺失后，必须将软骨支架作适当处理，以防出现软骨坏死而失去全耳支架，术后常规应用地塞米松，可在一定程度上防止耳软骨膜炎的发生[25]。修复耳廓的螺旋形损伤时，可将软骨进行适当的楔形切除，以保持外耳正常的弧度和弯曲[26，27]。大于30％的耳廓缺损需用自体肋软骨及耳后扇形皮瓣进行修复，以确保耳的稳定性[28]。
6.2 耳轮缺损的修复：耳轮缺损直接缝合时，注意使皮缘外翻，防止愈合后形成切迹样缺损。耳轮缺损大于2.5cm时，可在耳后形成一细长皮管，3周后转移至缺损缘作“镶边”修复[29]。
6.3 全耳缺损的修复：耳廓皮肤撕脱、软组织捻挫严重者，可剥去离断耳廓的皮肤组织，将耳软骨缝合于缺损部位的软骨残端上，再利用颞浅筋膜瓣法一期再造耳廓。如耳廓软骨支架缺失，耳皮肤相对完好的患者，可应用皮肤扩张法行耳廓再造术。
通过对文献的复习并结合自身的临床实践，我们认为，急诊整形外科是软组织创伤治疗时间与疗效的最佳结合。其优势如下：
①任何手术都应遵守无菌操作原则，而整形外科的无创操作原则把爱护组织贯穿于切开、止血、剥离及缝合的每一项具体操作中，将外科手术对组织的损伤降低到最低程度；②一期修复组织缺损与器官再造大大地缩短了疗程，减少了医疗费用，使患者免遭二次手术的痛苦；③二期手术肢体废用时间要远远长于即刻手术，故一期损伤修复与器官再造，术后的功能恢复远优于二期手术；④急诊手术经彻底清创后，组织解剖关系清楚，便于手术；二期手术虽为无菌创面，但由于瘢痕粘连，组织挛缩，解剖关系不清楚，手术操作反而困难；⑤很多创伤缺损，若一期不做修复，也要设法封闭创面，这不可避免地要去除一些正常组织，为封闭创面付出代价；而急诊整形手术将关闭创面与器官再造同时完成，最大限度地利用了尚未失活的组织，甚至还能有效地利用已离断的皮肤、骨、肌腱、神经等组织，避免晚期修复时另取组织造成创伤。
整形外科最大限度地发挥其在急诊治疗中的作用，必须与其他科室密切合作。这既要求急诊普通外科医生具有整形修复的意识，也要求整形医生本身提高急诊、急症的诊疗水平，在患者病情出现变化时，能够及时处理。我们相信随着患者要求的普遍提高和各级医院设备的更新与人员配置的合理化，急诊整形外科凭借其自身的优势必将获得迅速的发展，为更多的急诊患者提供服务。
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