谈中西医结合治疗急性脑出血几个关键问题
中国中医研究院西苑医院神经科 孙 怡
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脑出血(cerebral hemorrhage,CH)一般是指脑实质内血管破裂,血液流入脑组织中,称原发性脑出血;非外伤引起者又称自发性脑出血(Intra cerebral hemorrhage,ICH)。临床常见的脑出血是自发性原发性脑出血，约占脑血管病的35%~38%；出血部位约有80%发生在大脑半球，主要是壳核、丘脑、尾状核头部、脑叶、脑室等；约20%发生在脑干、小脑。其出血原因以高血压动脉硬化最为常见，其次是动静脉畸形、动脉瘤、淀粉样变血管病、血液病、脑肿瘤、动脉炎等。
脑出血也称出血卒中，中医称出血性中风 资料来源 :医 学 教 育网 。
脑出血临床有一急、一慢、四高特点，“一急”为发病急，如有的人吃饭前还好好的，朋友来了，喝点酒，叙叙旧，情绪一激动，饭还未吃完就突然病倒昏迷了。“一慢”，是指恢复慢。患了脑出血，既或是较轻的病人恢复也要半年或更长时间，而且也只有25%的病人可恢复工作。“四高”为发病率高、病死率高、病残率高、复发率高。成为危害人类生命健康的重大疾病。
现仅就中西医结合治疗急性高血压动脉硬化脑出血（以下简称脑出血）的几个关键问题讨论如下。
一、脑出血的诊断
高血压动脉硬化脑出血的临床诊断已不困难。患者多为中老年人，既往有高血压动脉硬化病史；突然发病；头痛、呕吐，伴有意识障碍、偏瘫等，首先应考虑脑出血；发病后立即（血肿形成期）做CT检查，100%可见脑实质内有高密度影，多呈肾形、圆形或不规则形，边界清楚，质地均匀；2天~3天后血肿周围脑水肿，CT表现呈环形密度减低区，可伴有脑室受压、变形，中线结构移位；发病后6h,腰穿大部分见均匀一致血性脑脊液。 资料来源 :医 学 教 育网
为促进脑出血诊断的标准化、规范化，现将中、西医有关诊断标准或要点附于下。
（一）中华神经科学会、中华神经外科学会制定的《各类脑血管疾病诊断要点》中，提出“高血压性脑出血的诊断要点”是：
1、常于体力活动或情绪激动时发病。
2、发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。 资料来源 :医 学 教 育网
3、病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。
4、多有高血压病史。
5、CT应作为首选检查。
6、腰穿脑脊液多含血和压力增高（其中20%左右可不含血）。
[中华神经科杂志1996，29（6）：379]
（二）中国中医药学会内科学会脑病专业委员会、国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》中，提出“中风病诊断标准”，其中“病名诊断标准”是：
1、主症：半身不遂，神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。
2、次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。
3、起病方式：急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。
4、发病年龄：多在40岁以上。
[使用说明]具备2个主症以上，或1个主症2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。
[北京中医药大学学报1996，（19）1：55]
二、防治脑疝
脑出血后局部形成血肿，压迫周围脑组织，致使脑血液循环障碍、脑水肿，颅腔内压力增高及压力不均衡，脑组织从压力高处向压力低处移位，从而形成脑疝。临床最常见有小脑幕切迹和枕骨大孔疝。
脑疝是脑出血后一周之内主要死亡原因。降低脑出血的病死率最主要的措施是控制脑水肿，预防和抢救脑疝。
（一）小脑幕切迹疝 又称天幕疝、天幕裂孔疝、颞叶钩回疝。当一侧大脑半球出血，局部形成血肿，造成局部压力增高，从而使颞叶海马钩回或海马组织疝入到压力低的小脑幕裂孔。由于嵌入的脑组织压迫而使中脑变形、移位，同侧动眼神经受到牵拉和压迫，中脑导水管也受压迫，致使脑脊液循环受阻，导致颅压急剧增高。临床如不及时判断和抢救则有生命危险。
[小脑幕切迹疝的临床表现]：
1、意识障碍逐渐加深。头痛加剧，呕吐、烦躁，呼吸加深、加快，血压升高等，是意识障碍加深的先兆症状。
2、瞳孔：早期病变侧动眼神经因受到刺激而使同侧瞳孔缩小，如病变不能解除，则病变侧动眼神经麻痹而瞳孔散大，对光反射消失；两侧瞳孔不等大。
3、去大脑强直：由于中脑网状结构受损，出现阵发性或持续性四肢伸直性强直。
4、病灶对侧偏瘫、锥体束征阳性。
（二）枕骨大孔疝 又称小脑扁桃体疝。双侧大脑半球出血，或小脑半球出血，或严重脑水肿，后颅窝压力急剧增高，致使小脑扁桃体疝入枕骨大孔，延髓受到牵拉和压迫，很快出现延髓功能衰竭，病情十分危急，治疗不及时常导致死亡。
[急性枕骨大孔疝的临床表现]：
1、昏迷。临床上常为突然昏迷。
2、瞳孔：早期双侧瞳孔有短暂的缩小，很快即双侧瞳孔散大，对光反射消失。
3、呼吸变慢、不规律，继而呼吸停止。
4、血压下降，脉搏慢，循环衰竭。
5、双侧锥体束征阳性。
（三）脑疝的防治
对于急性脑出血病人，要严密观察、监护生命体征的变化，包括意识、瞳孔、血压、心律、呼吸、体温等，尤其要注意观察瞳孔。瞳孔缩小可以说是抢救急性脑出血脑疝的“时间窗”。脑疝形成早期，在瞳孔缩小时， 要及时抢救，以积极控制脑水肿，防止脑疝为主；已发生脑疝则应根据病人具体情况，在控制血压，供氧等措施基础上，及时应用脱水药物。必要时进行病因治疗。
[脱水药物的应用]：
1、20%甘露醇 该药脱水效果肯定，每8g甘露醇可带走100ml水。临床常用剂量为125ml~250ml/次，视病情每日2~4次，快速静脉滴注。甘露醇的副反应是可导致电解质紊乱、诱发心衰、肾脏损害，以及有明显反跳现象等。因此，应用时注意调解电解质平衡，尤其注意补钾。也可以将20%甘露醇75ml~100ml于病灶侧颈动脉推注。其优点是局部达到最高浓度，对局部脑组织脱水作用更强。如病人出现血尿或无尿等肾脏损害症状，则应停用，改用其它脱水药物。
2、10%甘油盐水500ml,每日1~2次，静脉滴注。
3、50%甘油盐水60~100ml,每日2~4次，口服。
4、速尿，每次20~40mg,加25%葡萄糖注射液20~40ml静脉注射。
5 中药：消热解毒，化痰开窍，通腹利水。
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