重症急性胰腺炎早期治疗的探讨及分析
关键词：重症急性胰腺炎 [医学教育网整理发布]
【摘要】 目的 探讨重症急性胰腺炎（SAP）早期治疗体会及外科手术治疗时机和手术方式的选择。方法 对比分析1989～1995年以早期手术为主的36例SAP（A组）与1996～2003年7年中非手术治疗为主的44例SAP（B组）的治愈率和死亡率。结果 B组的死亡率明显低于A组，A组的治愈率低于B组。结论 SAP早期的急性炎症反应期，手术只能加重对机体的打击，加重SAP全身炎症反应，增加手术死亡率 医学教 育网收集整理 。故SAP早期治疗应以非手术疗法为主。当内科治疗无效，手术治疗是唯一的选择，而手术时机的掌握和手术方式的选择更为重要，直接影响手术结果。
【关键词】 重症急性胰腺炎；早期治疗；非手术疗法
Research of early treatment of severe acute pancreatitis 医学教 育网收集整理
HU Jun-feng，XIE Lun.Shixin Hospital of Zhangmutou，Dongguan 523631，China
【Abstract】 Objective To sum up experience of the early treatment of SAP and the choices of the time and methods of surgical operations.Methods Contrastively analyse the percentage of the recovery cases and death cases between group A，which included 36 cases of SAP with the main method of early surgical operation treatment from 1989 to 1995，and group B，which included 44 cases of SAP with the main method of non-operation treatment from 1996 to 2003.Results The percentage of the death cases of SAP of group B is obviously lower than that of group A.The percentage of the recovery cases of SAP of group A is lower than group B.Conclusion In the early period of SAP，surgeries can only aggravate organism and inflammation，thus，increase the death percentage of SAP cases.So the early treatment of SAP should base on non-operation treatment.When internal medical treatments are of no effect and surgery is the only choice，the choice of the time and the methods of the operation is quite important.It affects the result of the operations directly. 医学教 育网收集整理
【Key words】 severe acute pancreatitis；early treatment；non-operation treatment
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）并发症多且病死率高，其治疗一直是人们关注的焦点，本文探讨近十几年SAP在治疗上的演变以及外科学手术决策上的新认识，寻其发展脉络，以寻求更为合理的外科手术时机与方法。笔者总结了自1989年6月～2003年6月80例重症急性胰腺炎治疗的经验并加以分析、探讨。以寻求SAP早期治疗上的更为合理的治疗方案。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组80例，其中男44例，女36例，年龄16～78岁，平均46岁，其中60岁以上12例，70岁以上3例。1989～1995年以早期手术为主的36例（A组），1996～2003年以非手术治疗为主44例（B组）。
1.2 发病因素 胆道疾病37例，暴饮暴食16例，酒精性8例，原因不明19例。
1.3 诊断 确诊病人均采用流行病学上的统一“金标准”。80例均有腹痛及腹膜刺激症状，28例伴有休克（收缩压＜80mmHg或脉搏>120次/min），12例伴有呼吸困难，6例伴有神经症状，4例伴有出血倾向（Cullen征，Crey-Tumer征），2例伴有黑便，34例伴有黄疸，68例血淀粉酶增高，53例尿淀粉酶升高，42例腹穿抽出血性腹水。38例经过彩超检查，42例经B超检查，28例经CT增强扫描。10例因泛发性腹膜炎（以胃穿孔、绞窄性肠梗阻、阑尾穿孔）行剖腹探查确诊。
1.4 治疗方法 A组36例病人均在发病7天之内手术，其中48h以内6例，72h以内5例，3～5天手术20例，第7天手术5例。主要手术方式为：胰腺被膜切开减压，胰腺松动，清除坏死组织，大量盐水冲洗及腹腔多管多处引流。4例病人行胰体尾切除，2例行“三造瘘”，6例行胆道探查，“T”型管引流。B组44例病人均采取非手术疗法（有2例病人已有手术指征，但家属及本人不同意手术，要求非手术疗法），非手术疗法的措施为：（1）抗休克和液体疗法；（2）抑制胰腺分泌：包括禁食，胃肠减压和应用生长抑素（善得定）及一些抑制胰酶活性的药物（抑肽酶）等；（3）预防性应用抗生素，控制高血糖；（4）营养和代谢支持；（5）保护重要脏器的功能；（6）镇痛解痉等。
1.5 结果 全组死亡18例，死亡率22.5%(18/80)，治愈率77.5%(62/80)。A组72h之内探查的11例，死亡4例，3～5天手术20例，死亡7例，第7天时手术5例，死亡1例。A组手术死亡率33.3%(12/36)，治愈率66.7%(24/36)。B组死亡6例，其中老年60岁以上死亡4例，多脏器功能衰竭死亡2例，非手术死亡率13.6%(6/44)，治愈率86.4%(38/44)。
2 讨论
本组资料表明重症急性胰腺炎的诊断、早期病情严重程度的评估和处理仍是临床上的难题［1］。近年来，治疗的基石包括早期大量的液体复苏、重症监护、器官功能的支持、预防性应用抗生素、早期支持衰竭的器官。外科治疗的决策是基于临床情况、细菌学资料和强化CT的发展。
2.1 外科治疗方法的演变 对重症急性胰腺炎的治疗，历来存在争议，在20世纪30年代，由于外科治疗的病死率高达80%～100%，因而成为采取保守治疗的理由。到了70年代，外科治疗又得到提倡，尤其是提倡早期手术。但早期的报告亦不令人满意，手术死亡率仍在50%以上。到80年代初期，提倡晚期手术，手术死亡率下降至30%～40%［2］。历史性的比较总会发现一些问题。在一份研究报告中，1972～1979年行早期手术治疗病死率为50%。而1979～1985年施行晚期手术（发病后8天），手术病死率为37%［3］。1981～1996年治疗决策有所改变，早期先行非手术疗法，待有并发症后，行晚期坏死组织清除术。手术治疗21例，手术病死率为15.4%［4］。
近年来，治疗的主要措施包括早期的大量液体复苏、重症监护、器官功能的支持，预防性应用抗生素，早期支持衰竭器官，并不急于早期手术。外科治疗的决策是基于临床情况，细菌等资料和强化CT的发现，主要是解决本病的并发症，过早过大的手术有违于治疗目的，甚或加重疾病进展，没有准确掌握手术时机和术式，易导致死亡［5］。
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