【摘要】 目的 分析多血管性脊柱肿瘤术前动脉内栓塞的技术并评价其安全性与疗效。方法 对18例多血管性脊柱肿瘤患者外科手术前进行了动脉内栓塞。肿瘤分布从上颈部至下腰椎。6例肿瘤位于硬膜内，12例位于硬膜外 [医学教育网整理发布]。31支动脉用聚乙烯醇颗粒(pva)栓塞，颗粒直径为150～500μm。栓塞效果采用肿瘤的切除率与术中出血量评估。结果 颗粒均通过微导管注入肿瘤供血动脉，其中13支动脉通过超选择插管注射，10支正常分支保护后注射，5支利用优势血流、3支利用逆向血流注射。肿瘤栓塞结果：“完全”8例，“亚全”7例，“次全”1例，“部分”2例。未出现与栓塞有关的并发症。17例肿瘤完全切除，另1例大部切除。术中估计的出血量为200～6000ml，平均1100ml，硬膜外肿瘤患者平均出血量为1540ml。结论 多血管性脊柱肿瘤的术前栓塞是安全、有效的，可使肿瘤有更多的机会获得完全切除。超选择插管或血流控制技术的应用可使栓塞更完全、并发症更少。
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对于有明显临床症状的脊柱肿瘤患者，尽管是否进行外科手术有些争论，但手术治疗仍是最好的选择［1-4］。外科治疗可维持脊柱的稳定性，缓解或防止脊髓与神经根的压迫。多血管肿瘤切除术中出血量大，手术难度大，甚至无法切除。多血管脊柱肿瘤的术前栓塞已被公认为有效的方法［1-7］。尽管供血动脉的超选择插管对于消除多血管的肿瘤床很重要，但在进行椎体肿瘤的栓塞过程中超选择性栓塞有时较难。现将我们进行的脊柱肿瘤术前栓塞的工作作一回顾，并探讨一下相关的栓塞技术。
材料与方法
1993年至1998年间，我们对18例多血管性脊柱肿瘤的患者进行了术前动脉内栓塞。其中男性10例，女性8例，年龄16～62岁，平均42岁。6例肿瘤位于硬膜内，其中3例为脊膜瘤，神经鞘瘤、血管外皮细胞瘤与血管母细胞瘤各1例；硬膜外有12例，包括3例巨细胞瘤，3例多发性骨髓瘤，2例肾癌转移，1例肝癌转移，1例副神经节瘤，1例动脉瘤样骨囊肿和1例血管瘤。肿瘤压迫脊髓有8例，侵犯至椎弓根11例，引起椎体压缩性骨折有6例。肿瘤累及的水平从上颈椎至下腰椎，其中6例为颈1～胸1，11例为胸5～腰3，另1例位于腰5。硬膜外肿瘤患者中10例有疼痛，其中6例疼痛为唯一症状；6例出现不同程度的与下肢有关的症状或体征。6例硬膜内肿瘤患者中3例四肢麻痹，另3例下肢无力。
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所有病例脊柱肿瘤的诊断依靠磁共振等影像检查，仅4例有活检。3例患者肿瘤是术后复发。另有3例椎体肿瘤患者，栓塞前1周内进行的手术，由于术中过量出血而未能将肿瘤切除，或仅部分切除。
所有患者均在局麻与静脉用药镇定的条件下进行血管造影与栓塞。11例为造影后即作栓塞，7例栓塞是在造影后几天进行。诊断性造影是用4f或5f导管。进行造影的血管包括：颈椎病变为两侧椎动脉、甲状颈干、肋颈干及颈外动脉；上胸椎病变为两侧椎动脉、甲状颈干、肋颈干及最上肋间动脉；胸椎与上腰椎病变为肿瘤部位上下至少两个水平段范围的节段动脉；下腰椎则为两侧下部腰动脉、髂内动脉及骶中动脉。然后对肿瘤供血动脉分支进行选择性造影，没有用激发试验。
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造影后直接通过造影导管插入微导管 ，栓塞材料通过微导管注入，总共栓塞了32支动脉。31支动脉用聚乙烯醇(pva)颗粒进行栓塞，颗粒大小为150～500μm，其中18支再加用明胶海绵颗粒进行近端栓塞，另1支则用氰丙稀酸正丁酯(nbca)栓塞。根据栓塞后造影所示的残余肿瘤染色的多少，将栓塞结果分为“完全”(无染色)、“亚全”(＜10%)、“次全”(10%～30%)与“部分”(＞30%)。
手术于栓塞后12天内(平均3天)进行。术中出血量由麻醉师与外科医师估计。临床随访期为术后3个月，“优”为无神经症状，“良”为有较轻微的神经症状，“一般”为有轻度或中等度的神经症状，“加重”则为症状较栓塞前严重。
结果
在6例有颈1～胸1病变的患者中，4例肿瘤供血动脉起源于椎动脉，1例起自肋颈干，另一例起自椎动脉与甲状颈干。胸5～腰3肿瘤的供血动脉均起自肋间动脉或腰动脉。1例腰5病变的患者供血动脉起自髂腰动脉。总共34支供血动脉中栓塞32支。1例位于颈1～颈2之间的硬膜内肿瘤患者供血动脉起自右侧椎动脉，超选择插至供血分支后注入nbca。13例患者超选择插管后直接将颗粒灌注入肿瘤供血分支。11支动脉的正常分支用明胶海绵条进行保护性栓塞，另3支则用钢圈栓塞，其中的10支动脉栓塞后在供血动脉附近已无明显的正常分支，即于供血动脉近端注入颗粒。8支动脉附近仍有正常分支，微导管尽量靠近供血动脉，颗粒稀释后缓慢地注射，极大部分颗粒可优先进入供血动脉，其中3支动脉的近端用导管(2支用导引管，1支用微导管)卡住后正常分支内为逆向血流，来自侧支循环。2支动脉由于特殊的解剖关系而未能栓塞：1例位于颈1～颈2的硬膜内肿瘤患者有2支供血动脉起自左侧椎动脉，其中1支供血动脉开口向下，未能超选择插管而无法栓塞；另1例椎体肿瘤患者1支起自左甲状颈干的主要供血动脉栓塞后，仍有多个起自右椎动脉的小分支供血肿瘤而未能栓塞。因此，这2例肿瘤仅获得部分栓塞(50%～70%)。其他患者有8例为完全栓塞，7例亚全栓塞，1例次全栓塞。
在造影过程中有10例患者见到脊髓前动脉，但无1例与肿瘤供血动脉共干，其起源3例为颈椎，6例为胸5～12，1例为腰2。6例患者见到脊髓后动脉，共9支。在5支与肿瘤供血动脉共干的脊髓后动脉中，2支由于肿瘤供血动脉的超选择插管而未受影响，1支于pva颗粒灌注前用明胶海绵进行保护性栓塞，2支为脊髓内肿瘤的供血动脉，用pva颗粒栓塞，其中1支通过超选择插管，另1支于正常分支保护性栓塞后利用优势血流进行灌注。所有病例栓塞后24小时内均未出现明显并发症。1例椎体巨细胞瘤患者栓塞后第2天进行了磁共振扫描，显示广泛的肿瘤坏死。
17例患者肿瘤得到全切除，1例为次全切除。术中估计的出血量为200～6000ml，平均1100ml。硬膜内肿瘤患者的出血量为200～300ml，硬膜外病变患者的平均出血量为1540ml。尽管2例患者的出血量超过4000ml，但肿瘤仍被完全切除。术后3个月的临床结果为：7例“好”，8例“较好”，2例“一般”与1例“加重”。
讨论
有关脊柱肿瘤术前血管内栓塞已有一些报道［5,8,10］。肿瘤的术前栓塞可使肿瘤萎缩，减少术中出血量，使手术野更清楚，因此更有可能将肿瘤完全切除。本组所有患者栓塞后获得肿瘤全切除。
硬膜内肿瘤分为髓内与髓外肿瘤，前者为血管母细胞瘤，后者包括脊膜瘤、神经鞘瘤等。berenstein等［6］认为硬脊膜内肿瘤的血管造影与栓塞仅限于血管母细胞瘤，因为其是唯一真正的多血管性脊髓肿瘤。eskridge等［7］报道了9例颅内与脊髓的血管母细胞瘤术前血管内栓塞，其中脊髓内为2例。这2例患者栓塞前未能切除肿瘤，栓塞后将肿瘤切除。我们对6例硬脊膜内肿瘤患者进行了术前栓塞，与未栓塞相比，栓塞后肿瘤切除更容易、更安全，术中出血减少，可使手术野更清楚，肿瘤与脊髓更易分离，切除更容易。
多种栓塞剂可用于脊柱肿瘤供血动脉的栓塞。文献报道最常用的及我们所用的是pva颗粒［11］，不易降解，适宜的颗粒大小为150～250μm，起远端栓塞作用，可达肿瘤内毛细血管。如在造影或栓塞过程中看到正常分支或重要吻合支，颗粒应大些(250～350或350～500μm)，以免正常组织缺血。然后再用明胶海绵进行近端栓塞，可引起肿瘤附近暂时性血供中断，也可增强肿瘤内远端血栓形成。
我们对所有的病例都采用同轴微导管技术，即在4f或5f导管中插入tracker-18或tracker-10微导管。根据相应血管的走向，将微导管或微导丝成型，会有助于插管，32支供血动脉中有14支超选择插管成功。即使超选择插管成功，注入栓塞剂时也应注意避免返流入正常分支。最常用的血流控制技术是将正常血管进行保护性栓塞，将其近端栓塞后一般不会引起正常组织缺血，因为在同一水平的不同结构之间及相邻节段之间均存在丰富的吻合。因此，用明胶海绵条或钢圈将正常分支进行近端栓塞后，于供血动脉近端灌注颗粒，其功能上与供血动脉的超选择性灌注类似，而原先由近端已被阻塞的正常分支供血的正常组织可接受来自吻合分支的血供。
当超选择插管不成功或不满意，或当尽管已超选择插管或主要正常分支已被保护性栓塞，但仍有供应正常组织的分支存在时，优势血流或逆向血流是有用的血流控制技术。注入颗粒前应在供血动脉近端的血管内以与灌注颗粒类似的方式用造影剂进行试验性注射，如果由于肿瘤血供丰富而使极大部分造影剂流入供血动脉，即可进行颗粒灌注。当然，微导管应尽量靠近供血动脉，颗粒应当稀释，注入速度要慢。在栓塞过程中，如看到进入正常分支内血流明显增加，则应停止颗粒注射，以免正常组织缺血。有5支动脉以这种优势血流方式栓塞后未出现并发症。另3支动脉则通过逆向直流进行栓塞，卡在动脉近端的导管暂时阻断了动脉主干的血流，可能会使正常分支内从吻合支流向肿瘤供血动脉而出现逆向血流，使栓塞剂只流向供血动脉。
对脊髓动脉应特别注意识别。如与肿瘤动脉有共干的情况存在，则为栓塞的明确禁忌证。如果脊髓前动脉被误栓，可能会损伤椎体束，引起严重的运动功能障碍［12］。此外，与脊髓前动脉相邻水平的供血动脉栓塞也应注意，因为可能有许多侧支通道存在。由于脊髓后动脉供血脊髓的区域相对较小，栓塞后一般引起出现严重的临床后果。我们用明胶海绵对脊髓后动脉作保护性栓塞，或用颗粒将其作为供血动脉栓塞后，均未出现与脊髓缺血有关的症状。
参考文献
［1］smith tp, gray l, weinstein jn, et al. preoperative transarterial embolization of spinal column neoplasms. jvir, 1995,6:863-869.
［2］ breslau j, eskridge jm. preoperative embolization of spinal tumors. jvir, 1995,6:871-875.
［3］olerud c, jonsson h, lofberg am, et al. embolization of spinal metastases reduces perioperative blood loss. acta orthop scand, 1993,64:9-12.
［4］sundaresan n, choi is, hughes jeo, et al. treatment of spinal metastases from kidney cancer by presurgical embolization and resection. j neurosurg, 1990,73:548-554.
［5］gellad je, sadato n, numaguchi y, et al. vascular metastatic lesions of the spine: preoperative embolization. radiology, 1990,176:683-686.
［6］berenstein a, lasjaunias p. tumors of the spinal column and spinal cord. surgical neuroangiography, vol 5. berlin: springer-verlag, 1992.111-147.
［7］eskridge jm, mcauliffe w, harris b, et al. preoperative endovascular embolization of craniospinal hemangioblastomas. ajnr am j neuroradiol,1995,17:525-531.
［8］hess t, kramann b, schmidt e, et al. use of preoperative vascular embolisation in spinal metastasis resection. arch orthop trauma surg, 1997,116:279-282.
［9］broaddus wc, grady ms, delashaw jb, et al. preoperative super-selective arteriolar embolization: a new approach to enhance resectability of spinal tumors. neurosurgery, 1990,27:755-759.
［10］o'reilly gv, kleefield j, klein la, et al. embolization of solitary spinal metastases from renal cell carcinoma: alternative therapy for spinal cord or nerve root compression. surg neurol,1989,31:268-271.
［11］latchaw re, gold lha. polyvinyl foam embolization of vascular and neoplastic lesions of the head, neck, and spine. radiology, 1979,131:669-679.
［12］casasco ae, houdart e, gobin yp, et al. embolization of spinal vascular malformations. neuroimaging clin north am,1992,2:337-358.
。
