——EuroPCR年会“如何选用药物洗脱支架”专题会纪要
药物洗脱支架(DES)的临床转归显著优于裸金属支架(BMS)业已得到广泛认可。但目前全球心脏病学家面临的主要问题是,我们该选择哪种DES进行治疗。在2006年EuroPCR会议上,美国Brigham和妇女医院Campbell Rogers教授、以色列Hadassah-Hebrew大学医院Chaim Lotan教授、意大利米兰大学心血管IRCCS研究所Antonio Bartorelli教授以及瑞士伯恩心血管中心Bernhard Meier教授,分别就雷帕霉素(西罗莫司)洗脱支架(Cypher)对高危患者和复杂病变的疗效和安全性等问题进行了精彩的阐述,一致认为,Cyphe支架可成功而有效地用于任何患者和任何病变。现将会议的主要内容介绍如下 [医学教育网整理发布]。
资料来源 :医 学 教 育网
Cypher用于高危患者和复杂病变的疗效
已有的临床试验向我们充分展示了Cypher支架用于糖尿病、急性心肌梗死(AMI)等高危患者以及小血管病变、多支血管病变(MVD)、长病变、左主干病变、慢性闭塞病变(CTO)、分叉病变以及支架内再狭窄病变等复杂病变的优势(图1,2)。
Cypher同时用于复杂病变和高危患者
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随着DES在真实世界中的广泛应用,DES已被用于更高危的患者和更复杂的病变。e-CYPHER注册研究纳入41个国家279个中心的15157例接受Cypher治疗的患者,糖尿病者占28.6%,共18295处病变,其中约45%为支架内再狭窄(ISR)、长病变、CTO等复杂病变。结果显示,1年累积主要不良心脏事件(MACE)发生率为5.80%,支架血栓发生率0.87%。SCANDSTENT研究比较了322例复杂病变(闭塞病变36%,分叉病变34%,开口病变22%,成角病变8%)患者接受Cypher支架或BMS治疗的疗效。6个月时Cypher支架组与BMS组的最小管腔直径分别为2.48 mm和1.65 mm,再狭窄率分别为2.0%和31.9%,MACE发生率分别为4.3%和29.3%(P值均<0.001)。
不同DES哪个更好,是个令人关注的问题。REALITY是首个比较Cypher支架与紫杉醇洗脱支架(PES)疗效的前瞻性、随机、对照研究。该研究入选了1386例中危和病变相对简单的患者,主要终点为8个月造影再狭窄率,次要终点为1年的靶病变血运重建(TLR)率、靶血管血运重建(TVR)率以及心源性死亡/心梗/冠脉搭桥术(CABG)复合终点。结果显示,Cypher支架在支架内晚期管腔丢失(LLL)和支架内直径狭窄率方面更优,两组界定再狭窄率和MACE发生率无显著差异。
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Rogers等回顾性分析了7项随机比较Cypher支架和PES疗效的研究,发现随着患者及病变复杂的程度增加,TLR率逐渐增加,且Cypher支架与PES的区别逐渐明显,PES组TLR率增速比Cypher组快3.5倍。
SIRTAX是一项比较Cypher支架和PES疗效的随机对照单盲研究,共纳入1012例患者,包括糖尿病、ST段抬高心梗(STEMI)、CTO、大隐静脉桥等高危患者和复杂病变,随访9个月,540例患者复查了冠脉造影。结果显示,Cypher组平均支架内LLL显著低于PES组(0.19 mm对0.32 mm,P=0.001),MACE发生率(6.2%对10.8%,P=0.009)、TLR率(4.8%对8.3%,P=0.03)和造影再狭窄率(6.6%对11.7%,P=0.02)均显著降低,特别是糖尿病者和男性患者。
Cypher用于AMI患者
TYPHOON是首个多中心随机对照研究,纳入48个中心的712例发生12小时内的AMI患者,随访1年的结果显示,与BMS相比,Cypher支架使靶血管失败(TVF)率下降49%(14.3%对7.3%,P<0.004),MACE发生率下降60%(14.6%对5.9%,P<0.001);8个月造影亚组(210例)的结果显示,LLL下降84%(0.83 mm对0.13 mm,P<0.0001),再狭窄率下降83%(20.3%对3.5%,P=0.001)。
在本届年会上,Menichell报告了SESAMI研究结果,432例AMI患者接受Cypher支架或BMS治疗,随访1年时,SES组界定再狭窄危险下降56%(9.3%对21.3%,P<0.05),TLR、TVR、MACE和TVF的发生危险分别下降61%、62%、59%和53%,显示了Cypher的有效性。
PROSIT是首个头对头比较STEMI患者应用Cypher支架和PES疗效的研究,共入选231例患者。结果显示,Cypher支架组6个月时造影情况优于PES组,9个月节段内再狭窄率(3.0%对10.3%,P=0.007)、支架内再狭窄率(2.4%对8.8%,P=0.01)、TLR率(2.6%对7.8%,P=0.09)和MACE发生率(6.9%对14.8%,P=0.06)也低于PES组。
Cypher用于复杂病变
多支病变
ARTSⅡ研究纳入了45个中心的607例多支病变患者,采用Cypher支架治疗,并与先前ARTSⅠ研究结果(比较BMS与CABG的疗效)进行比较,发现尽管ARTSⅡ入选患者比ARTSⅠ入选患者更高危,但Cypher组1年无死亡/脑血管事件/MI生存率(96.5%对92.8%,P<0.001)和无再次介入治疗生存率(95.9%对91.5%,P=0.003)均优于CABG组。
长病变
SIRIUS研究显示,再狭窄率与支架长度呈正相关,而对于长度>13.5 mm的病变,Cypher支架组节段内再狭窄率和TLR率均显著低于BMS组。ACC 2006年会公布了多中心前瞻性研究Long-DESⅡ的结果,该研究入选500例患者,病变长度>25 mm,随访6个月的结果显示,与PES组相比,Cypher组支架内LLL(0.25 mm对0.05 mm)、节段内再狭窄率(10.3%对3%)显著降低,MACE发生率和TLR率均显著降低(7.8%对3.0%,7.8%对3.5%)。
慢性完全闭塞病变
SICTO研究观察了Cypher支架治疗25例CTO病变的疗效,支架置入前行造影、血管内超声(IVUS)及定量冠脉造影(QCA)检查,平均病变长度为(32±12) mm。6个月复查造影时,参照血管直径、最小管腔直径、直径狭窄率、IVUS平均支架面积和IVUS支架后斑块容积等均较术后即刻无明显差异;12个月时因出现临床症状需要行TLR者仅1例(4%),TVR 3例(12%),无死亡、MI或急诊CABG发生。在PRISONⅡ研究中,Cypher支架组节段内再狭窄率和支架内再狭窄率较BMS组分别下降73%和81%(11%对41%,7%对36%,P值均<0.0001),6个月TLR、TVR、TVF和MACE的发生率也均显著降低。
分叉病变
Colombo等研究了85例分叉病变患者接受Cypher支架治疗的疗效,术后6个月时再狭窄率为25.7%,优于以往研究中BMS的疗效。CORPAL的亚组分析结果显示,术后6~9个月时,Cypher支架组MB支架内LLL(0.31 mm对0.60 mm)、再狭窄率(9%对29%)和TLR率(4%对13%)均显著低于PES组。
无保护左主干病变
Park等观察了102例左主干病变患者接受Cypher支架治疗的疗效,并与先前2年接受左主干BMS治疗的121例患者进行比较。结果显示,两组成功率均为100%,住院期间无死亡、支架血栓、Q波心梗和急诊CABG发生。Cypher支架组LLL(0.05 mm对1.27 mm,P<0.001)和6个月再狭窄率(7.0%对30.3%,P<0.001)低于BMS组,12个月无MACE生存率高于BMS组(98.0%对81.4%,P=0.0003)。
Cypher的安全性
由于DES使内皮愈合延迟,所以发生支架血栓(ST)的问题一直引人关注,但一些研究结果未见DES比BMS增加ST的发生风险。
Moreno等对10项随机比较DES和BMS的研究(共纳入5030例患者)进行了荟萃分析,发现DES组和BMS组的ST发生率分别为0.58%和0.54%(P=1.000)。ACC 2006年会公布了SIRIUS研究4年的随访结果,1058例患者随机接受Cypher支架或BMS治疗,同时接受阿司匹林加氯吡格雷联合抗血小板治疗3个月。4年时,Cypher不仅在TVF、TLR、MACE等终点事件发生率上显著优于BMS,且两组晚期血栓形成发生率无明显差异(0.8%和0.6%,P=1.000)。
e-CYPHER研究随访1年时,Cypher组的急性、亚急性和晚期ST发生率分别为0.13%、0.56%和0.19%(共计0.88%),与BMS的ST发生率相似。AMI患者是发生ST的高危人群,而TYPHOON研究随访1年的结果显示,Cypher支架组与BMS组ST发生率分别为3.4%和3.6%,无明显差异。研究者认为,如此高的ST发生率与该研究中ST的定义有关。
Cypher与PES的ST发生率大致相似。Moreno等发现,两组分别为0.57%和0.58%(P=1.000),而在REALITY研究中,Cypher组和PES组的ST发生率分别为0.7%和1.9%(P=0.06),Cypher稍优。
过早停用双重抗血小板药物治疗与ST的发生相关。Jeremias等观察了Cypher在真实世界中ST的发生情况。652例患者中,7例(1.1%)在术后2~13天发生ST,其中有4例过早停用了双重抗血小板治疗。由于ST使死亡和MI等严重心脏事件发生率明显增加,因此应避免过早停用阿司匹林加氯吡格雷的联合抗血小板治疗,置入Cypher支架后至少联合使用双重抗血小板药物3个月,置入PES支架后至少合用6个月,如果预计会中断联合抗血小板治疗,应避免应用DES。
综上所述,DES是冠心病介入治疗新的里程碑,证实其疗效和安全性的临床证据越来越多,适应证在不断扩大。对于更接近真实世界的相对复杂的患者和病变,DES也获得了一定强度的循证医学证据。从现有的证据来看,支持Cypher支架优于PES的临床试验结果更多,从而为我们如何选择DES进行治疗提供了重要依据。
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