狼疮性肾炎治疗新进展
系统性红斑狼疮(VL,)是一种多器官,多系统损害的自身免疫性疾病.VL,患者几乎!11[有肾损害,有31[可发展到狼疮性肾炎(LJ)尿毒症.对LJ的发病机制及治疗已得到国内外广泛研究,提出早期治疗LJ可改善本病预后.LJ的治疗必须解决0个问题:控制LJ活动,预防复发,防治并发症,由于我国肾活检尚未广泛开展,应根据病理类型进行治疗.近几年来国内外学者对此进行了广泛的临床和实验研究,取得了较大进展,现作一综述. 医学 教育网搜集整理
根据临床与病理表现治疗
无肾累及的临床表现临床上仅表现为肾外症状,多无肾炎表现.其病理类型多为肾小球结构正常(\N>$型)或轻微系膜增生(\N>%型),可作症状性治疗,如应用抗疟药及小剂量强的松1)3:;/(X; F),隔日顿服通常有效[(].轻,中度肾累及表现临床上表现为无症状蛋白尿或血尿,多为(\N>&型),即局灶性,节段性肾小球肾炎.例如:隐匿性肾炎和慢性肾炎普通型,有(3[病例表现为肾病综合征.本型肾功能损害并不常见,但约有!3[可以发展为弥漫性增生性LJ.轻者可隔日口服强的松01!/1:;/F,较重者可用标准激素疗程,并加用环磷酰胺("Y]),至LJ缓解,3年存活率为＊＊加用"Y]的好处为:"能减少激素的用量,从
而减轻其副作用;#使肾功能长期稳定,防止LJ发展成慢性不可逆转的肾脏纤维化病变;'使用得当,"Y]的副作用并不很大[0].对这部分患者应密切跟踪LJ活动指标,警惕发生病理类型转变.
资料来源 :医 学 教 育网
膜型狼疮性肾炎(\N>(型)本型中较少见,约占临床表现多为肾病综合征(约S1[),一般无高血压,肾功能恶化缓慢,多为良性病情经过,一般不宜过分积极治疗,3年存活
率可达S3[.此外,另有约(1[可表现为隐匿性肾炎.此型治疗上不要太过热心追求尿常规完全缓解,但若有狼疮活动表现或病理上增生明显者,或发生病理类型转变时,则予以积极治疗,可选用标准激素疗程加"Y]冲击治疗.此型易发生肾静脉血栓形成,需适当加用肝素,尿激酶等抗凝剂[(,0]."%弥漫性增生性肾小球肾炎(\N>)型)本型最常见而严重,约占.3[,多数表现为肾病综合征(约U3[),少数表现为较严重的慢性肾炎综合征,或急性肾炎综合征,或急进性肾炎综合征,临床上多伴氮质血症,高血压,肾功能迅速恶化,病理改变多为广泛半月体肾炎和血管炎,该型单纯用激素治疗,疗效不佳,通常用激素标准疗程加"Y]冲击疗法或霉酚酸酯加抗凝药物治疗,本型如能正确治疗,3年存活率可超过S1[[/].
慢性肾小球硬化(\N>*型)本型多为终末期肾功能衰竭(,V48),免疫治疗无益.主要控制狼疮肾外症状,延缓肾衰的发生和应用透析疗法治疗.近01年来,LJ患者,V48的发生率稳定在(1[左右[!,/],平均进展时间为3年.其危险因素有开始时V'$!!US+)型,高血肌酐水平于/年内未降至正常.LJ发展到,V48时,叶任高等[3]提出有以下情况下应予以积极疗:"患者短期内进展至肾功能衰竭者;#影像学显示肾脏仍未缩小者;'病史#(年者;,LJ在透析中有活动表现者.若经及早积极治疗,部分患者可脱离透析,!"无活动性病变的#$%&患者,可行肾移植治疗.作者在临床实践中遇到'例!"患者#$%&,在血透治疗过程中,予以标准激素疗程联合()*冲击治疗.'年后脱离血液透析,追踪'年未再发生#$%&.!激素标准疗程一般选用强的松作为标准疗程.原则是首始剂量要足,减量要慢,维持时间要长.剂量不足则常无效,肾小球病损会继续发展,变为纤维化而导致不可逆性肾衰.
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使用激素方法是:首始治疗阶段,成人为'+,/(-, .),共/周后进入减量阶段,每周减
量'01(2+,)至到小剂量隔日032+,/(-, .),持续治疗一段时间,直到疗效较为理想为止,最长可用至/个月至'年.此后视"的活动是否控制而决定继续缓慢减量,至到维持量(隔日032+,/-,),病情稳定数个月后,可减至最低量(隔日'0+,)维持半年.病情严重者或暴发型者,可考虑用超大剂量激素冲击治疗,即甲基强的松龙4!'2+,/(-, .)(或032!',/.)加21葡萄糖盐水500+6,静滴,每天'次,连续5天为'个疗程,视病情可用'!5个疗程."细胞毒性药物#$环磷酰胺环磷酰胺(()*)能抑制!"的活动性,稳定的病程,减少激素用量,能抑制特异性抗体的产生,对消!"非特异性炎症和)淋巴细胞介导的免疫亦有良效.下列情况下的!"必须使用()*[7,8]:"不能耐受激素;#对激素疗效不好;$用小剂量激素不能充分控制病情活动;%有明显激素的副作用.静脉()*冲击疗法(9:;()*)最早于'<8体表面积,静滴,每'!5个月冲击一次,
同时口服小剂量强的松.在国内,'<<'年叶任高等[8,周冲击'次的治疗方案)*/!'>+,/(-, .)加入生理盐水'00+6,静滴,时间不小于'小时,连用>天,后每>周冲击'次,累积总剂量!'20+,/-,为一疗程,以后病情稳定每5个月冲击次,亦为连续>天,直至!"稳定'!>年,可考虑停止()*冲击治疗,其近期和远期副作用都不大['0].在停()*冲击后要注意!"活动指标,一旦有活动表现,可予再次冲击,首始冲击时,每周监测血 @('次,病情稳定后,改5个月冲击'次
时,可每月监测'次,每次冲击时 @("5A'0()*在!"治疗上占重要地位,它能节约激素用量,减少激素副作用(如股骨头坏死等),是大多数学者认同的,特别是对重症!"并心脏,神经系统等多系统损害者,给予9:;()*治疗是必需的药物[''].作者曾用此方法联合标准激素疗程对'5例!"患者进行治疗,取得较好的临床效果,完全缓解7例,部分缓解例,死亡'例,总有效率达351,其中死亡者因经济原因并发狼疮脑病,心衰,感染.大剂量环磷酰胺冲击疗法(9:;()*)被认为是提高!"疗效的一项重大进展['>].环孢素B环孢素B((CB)主要作用于)淋巴细胞,从而影响免疫调控,与激素合用可减少尿蛋白,延缓肾功能和组织恶化,研究资料初步表明,此药有效,但目前此药对肝肾毒性较大,价格昂贵,不宜作为一线药物.对上述治疗无效或对上述药物不耐受或禁忌(如并发糖尿病,严重消化性溃疡,出血, @(低,
严重感染,肝功能差等),若患者肾功能正常,可考虑与激素联用(CB,激素可减半量.对肾病综合征型伴有严重血管炎,肢端缺血坏死等可首先考虑使用(CB,能早期诱导病情缓解,减轻血管炎,可大大缩短病程['5].用法:5!2+,/(-, .),分>次服用,作维持治疗一个时期,注意监测血压,肝,肾功能,血钾,尿酸等,定期检测血药浓度以调节剂量,服用5个月后,每月减').停药常易复发,可在停药>周前9:;()*冲击>次后停用(CB能防止复发."#"硫唑嘌呤和甲氨喋呤硫唑嘌呤(B9B)主要抑制非特异性炎症反应,作用于细胞介导免疫过程.方法:>!5),与激素联合应用.B9B与()*疗效对比发现,患者存活率及肾脏存活率均无差异,B9B临床治疗仍然有效,且副作用较)*少.甲氨喋呤在完成9:;()*疗程后也可应用,但疗效不及#%霉酚酸酯(DD&)商品名为骁悉,为霉酚酸的>;乙基酯类衍生物,对淋巴细胞有高度选择作用,是新型的淋巴细胞抑制剂['7],对于控制狼疮活动,缓解病情有较好的疗效.用法为'32>,/.,分>次服,5个月后改为',/.,分>次服,整个疗程为8'>个月.DD&副作用小,无肝,肾损害,无骨髓抑制,个别患者可出现恶心,腹泻,全血白细胞减少等,一般不需停药.但应
注意复查血常规及预防感染的发生.本药起效时间较慢,多在用药后5个月才达到明显的效果,故至少应服用8个月以上,不可半途而废.近年来较多学者开始进行DD&治疗!"的动物实验['2]和临床研究['8],已取得很大进展并证实DD&对顽固性&型!"有良好的疗效,已在全国开展应用.#&新的免疫抑制剂)EFGH6I+JC近年来,有学者['4]应用EFGH6I+JC0308!03'/+,/(-, .)治疗对常用药物无效的!"患者,经治疗8个月后,患者的血管炎的临床征象明显减轻,!#的活动指数下降.所以,)EFGH6I+JC作为一种新的免疫抑制剂,可以试用于对常用疗法无效的!"患者.%血浆置换疗法血浆置换疗法始于'+,/(-, .),须连续使用至产后>!5个月.为减少高血压,先兆子痫的发生,应予低剂量阿司匹林(80+,/.)直到孕58周.单用激素治疗不理想,必要时加用硫唑嘌呤,该药对胎儿影响不大,因该药通过胎盘后其活性大大减弱,常用剂量为'!>+,/(-, .).()*对胎儿有不良影响,一般不宜使用,除非有危急情况如急性少尿型肾功能衰竭,应尽量避免在妊娠头5个月应用细胞毒性药物.此外,不宜使用非甾体类抗炎药,抗疟药等.有血栓或流产史时应予抗凝治疗.#!狼疮危象治疗系指重型狼疮并有生命危险者.其临床 '8/ 《临床荟萃》>00'年第'8卷第'/期表现多为:高热伴心,肺,脑,肾多系统损害及全血细胞降低及低补体血症.病死率极高,易死于全身衰竭.如没有感染,可用大剂量甲基强的松(!"#!$"!%/&)或地塞米松('!!(!)%/&)进行冲击,'天后减至强的松$!*)%/(+% &)继续治疗.如血管炎严重者可加,-./!!!$!!!)%,$次或#次静脉推注,狼疮危象,病死率极高,强调防重于治,特别是已确诊为012者不得随意停用激素治疗.!"#老年13的治疗老年13的临床特点以水肿,蛋白尿,管型少见,而发热,关节痛,肌痛无力,乏力,体重下降多见,皮疹及神经精神症状相对少见,全白细胞减少,肝损害明显.治疗上仍以激素标准疗程联合,-.冲击治疗,但要特别注意药物副作用,最好中西医结合治疗为佳
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