手术后发生心肌梗死的病人需增加额外费用10000~20000美元。改善冠状动脉疾病（CAD）高危患者围手术期安全的措施主要在三个方面：①高危病人术前心肌血管重建术是否有益；②改进检测围手术期心肌缺血的方法，以利于尽早治疗；③预防性应用麻醉方法和抗缺血方法，以降低术后心肌缺血的发生率与严重程度。本文主要讨论后两个问题。
1 心肌缺血和心肌梗死
一般认为目前血管手术心肌梗死发生率为0~5% 医学 教育网搜集整理 。 医学 教育网搜集整理
2 预测因子及预后
危险因子可能包括：已患CAD，充血性心力衰竭，外周血管疾病，高龄，体力严重受限，慢性肾功能不全，未控制的高血压与左心室肥厚，以及应用洋地黄者。失代偿性心脏疾病如心律失常或慢性充血性心力衰竭与不良后果尤其相关。不少学者提出各种危险因子来评价术前病人的风险，如Goldman指数等。Lee等最近确定与不良后果相关的术前危险因子，包括：高危手术，缺血性心脏病史，充血性心脏病史，脑血管病史，术前接受胰岛素治疗，术前血清肌酐大于110μmol/L。
临床可控制的增加术后心肌缺血的因素包括：心动过速，贫血，低温，颤抖，低氧血症，气管内吸引，镇痛不全。非心脏手术病人围手术期心肌梗死可能与术后心率较快，疼痛阈值较高有关，但是与心绞痛（多数是静息性）可能无关。
术后心肌缺血确实增加手术病人的危险。围手术期心肌缺血研究(SPI)组的研究显示，20%的术前病人以及41%的术中与术后病人有缺血性ST段变化；住院病人术后心肌缺血者心脏事件发生的危险增高9倍。Landesberg等研究表明，急性心肌缺血时间超过2h者心脏事件发生的危险增高32倍。该两组研究均认为，术后心肌梗死通常先有（大于24h）长时间的严重ST段抑制。围手术期心肌梗死与15~30%院内死亡有关，是患者出院后预后不良的指标。
3 心肌缺血与心肌梗死的检测
血管手术的病人术后早期最易出现心肌缺血，通常在手术当日或次日。由于术后心肌缺血表现为无主诉症状，因此认为ECG监测可能有利。作者医院目前临床上对高危病人手术当晚每8~12h检测一次十二导联ECG，此后2~3日每日一次。作者认为这种方法可检测出大多数可引起心肌梗死的严重、长时间的心肌缺血；而且心肌梗死最常发生在该时间段。Charlson等亦认为，手术当日及此后两日检测十二导联ECG是发现围手术期心肌缺血与心肌梗死的最好方法。但是，约1/4血管手术病人的基础ECG为异常，如左束支传导阻滞，起搏心律，地高辛作用及左室肥大伴劳损，这些都可影响心肌缺血的监测。术后较少应用缺血监测的其它方法如PCWP示波中出现v波或TEE检测出区域性室壁运动减弱，因为这些方法为间断性、相对有创，且昂贵。肌钙蛋白水平在检测围手术期心肌梗死方面的特异性大于CK-MB同功酶。 资料来源 :医 学 教 育网
4 术后心肌缺血的可能机制
稳定性缺血综合征可能是在冠状动脉固定斑块的基础上发生心肌氧需增加。而一般认为，不稳定性缺血综合征是斑块破裂伴局部栓塞与局部血管反应，结果使处于临界的冠状血管氧供间断性降低。CAD或高血压病人内皮细胞功能受损，从而导致血管收缩加剧。左室肥厚病人在这种状态下因冠状血管扩张的储备能力下降，将引起心内膜下灌注更差。非心脏手术后心肌缺血的早期表现几乎都是ST段抑制，而不是ST段抬高。ST段抑制通常先于术后心脏并发症。大多数围手术期心肌梗死呈非Q波型。
术后期间病人往往以肾上腺素能应激为特征，这在CAD病人能诱发心肌缺血，引起冠状血管收缩，促进血小板聚集。心动过速可缩短心脏舒张时间与冠状灌注时间，亦能缩小冠状动脉直径。
手术本身能诱发高凝反应，这是由于血小板数量与功能的增加，纤溶减弱，天然抗凝物质（包括蛋白C和抗凝血酶Ⅲ）水平降低，以及前凝血物质（纤维蛋白原，凝血因子Ⅷ和vW因子）增加所致。术后的这些变化可能会增加术后冠状血栓形成的可能，但是其意义尚有待明确。 资料来源 :医 学 教 育网
心内科医生和内科医生越来越多地采取长期应用药物的方法来控制CAD病人。这些方法包括安特诺新控制血胆固醇，以稳定冠状斑块；应用ACEI抗高血压，以降低交感活性，糖尿病者控制血糖等。这些病人在围手术期易发生低血压、心动过缓和低血糖。
5 术后心肌缺血的预防与治疗
5.1 β阻滞剂
β阻滞剂能抑制围手术期心动过速，在防止围手术期心肌缺血方面似最有效。该类药物用于大多数手术病人，并可能减少远期心脏事件。
目前已证实，β阻滞剂可用于治疗高血压、室上性心动过速，室性心律失常，心绞痛和心肌梗死。该类药物可降低心肌梗死后的再梗死发生率，因此是心肌梗死后长期治疗用药中的基础药物。在气管插管、气管拔管和开胸等肾上腺素能兴奋时，β阻滞剂可发挥其抗高血压作用，还可减轻心动过速。这是其抗心肌缺血的主要机制。近期多数研究认为，β阻滞剂在临床有许多高危因子或应激状态的病人是最有效的药物。
ACC/AHA2002年非心脏手术病人围手术期心血管评价指南中，建议围手术期①控制近期发作的心绞痛症状或症状性心律失常或高血压，需应用β阻滞剂（不应撤用长期β阻滞剂）；②拟行血管手术病人术前发现心肌缺血，且属心脏高危者，宜用β阻滞剂。
服用β阻滞剂者在心脏手术和胸腔手术后不易出现室上性心动过速。手术后室上性心动过速和房颤的发生高峰在术后2～3日。选择性β阻滞剂较少诱发支气管痉挛，即使在气道高反应性病人。当然，哮喘和COPD病人相对禁忌β阻滞剂，但是通常可以应用选择性短效β阻滞剂，而不会增加气道阻力。
5.2 硝酸甘油与钙离子拮抗剂
一项研究显示，预防性应用硝酸甘油并不能降低原有或疑有CAD病人非心脏手术围手术期心肌缺血的发生率。这可能与代偿性心动过速有关。短效钙离子拮抗剂硝苯地平可增加急性心肌梗死后的死亡率，不应作为控制急性高血压的一线药物。
5.3 大剂量镇痛药/麻醉
大剂量苏芬太尼可能降低应激反应，改善腹主动脉瘤手术后的恢复。一项研究显示，CABG后应用1μg/(kg＆#183;h) 苏芬太尼可减少心肌缺血发生率，但是必需机械通气过夜。应用异丙酚、雷米芬太尼或其它短效镇痛药在维持术后心血管稳定方面的价值尚有待评价。
5.4 硬膜外镇痛
硬膜外镇痛可降低心脏前负荷和后负荷，减轻肾上腺素能反应和凝血反应，胸部硬膜外镇痛还可扩张冠状血管。这提示硬膜外镇痛可能减轻围手术期心肌缺血。但是，硬膜外镇痛后心脏功能恢复改善的依据尚不充分；而且还存在呼吸抑制、硬膜外血肿等顾虑。最近两项研究提示，区域麻醉确实可将心肌梗死的发生率降低1/3，尤其是应用蛛网膜下腔麻醉或胸部硬膜外麻醉。
5.5 NSAIDS/血液内稳态的调控
诸多CAD病人应用NSAIDS，目的在于止痛和抗血小板作用，但是确切的效果仍不明。酮咯酸可降低手术应激反应，而无延长出血时间或引起肾功能不全的作用。一项研究显示，吗啡PCA中加入酮咯酸能降低全关节成形术后心肌缺血的发生率。其作用是由于镇痛或抗血小板尚不明了。最主要的问题是手术后出血增多。权衡这类药物的利弊尚有争议，但是一般认为长期应用阿司匹林者可持续用至手术时。COX2抑制剂具有镇痛作用，但是心脏保护作用小于阿司匹林和其它血小板抑制剂。
5.6 α2激动剂
α2肾上腺素能受体位于突触前膜，介导突触前末梢去甲肾上腺素释放减少，从而降低中枢神经系统去甲肾上腺素伟递，产生镇静，无虑和镇痛作用。术前应用可乐定可降低主动脉重建手术病人的高血压、心动过速和去甲肾上腺素水平。可乐定还可抑制术后纤维蛋白原水平的增高，拮抗肾上腺素诱导的血小板聚集。作者的研究表明，可乐定能减轻术中心肌缺血。更特异性α2激动剂右旋美托咪啶(dexmedetomidine)和米伐西醇（mivazerol）亦可能减轻术后心肌缺血。
5.7 急性心肌梗死的处理
心内科医生应尽早会诊怀疑心肌梗死的病人。治疗原则包括：充足的灌注（血管成形或CABG，而手术后一般禁忌溶栓），应用阿司匹林和β阻滞剂，避免应用钙离子阻滞剂，左室功能差者选用ACEI。IABP在进行性心肌梗死病人可改善冠状血流，但是降低心脏作功，而且用于外周血管疾病病人尤其危险。
5.8 贫血/低温
贫血与术后心肌缺血的发生率增高有关。高危病人及出现心肌缺血的病人，血细胞比容宜调至30%，这样使血液携氧能力达到较安全的水平。低温亦与术后心肌缺血有关，因此高危病人术中及术后需应用加温装置及保温装置。新近研究显示，老年患者应用热风加温装置可降低心脏事件发生率。
6 展望
通过上述方法处理高危病人，似将其围手术期心脏事件发生率明显降低。目前人们对CAD发病机制的认识发生了巨大的变化。这可能就引起人们采取更多的预防方法（如降低胆固醇，治疗慢性感染），采取更积极的、更好的血运重建术(PTCA/支架)。这些措施可降低围手术期心脏并发症。另一方面，以往认为手术"太危险"的病人将得以接受手术。将来防止非心脏手术后心脏恶化的措施可能包括：肾上腺素能反应（α2激动剂，加强镇痛）和凝血系统的调理。
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