慢性心力衰竭的治疗进展
由于人群的老龄化，高血压的高发病率和低控制率，溶栓或直接PTCA使大量急性心肌梗死病 人存活，心力衰竭的发病率日益增高。估计总发病率3％～2％，而在65岁以上老年人 群可高达30％～130％。在新诊断的心力衰竭病人，年死亡率35％～45％。心力衰竭是65 岁以上老年人群中住院治疗最常见的原因之一 摘自： 医 学教 育网www.med66.com 。 医学教 育网收集整理
80年代以前，慢性心力衰竭的治疗以"心肾为主线"，即用洋地黄类药物强心和利尿剂利尿 。这些治疗确可改善慢性心力衰竭病人的临床症状，但当时在经验推理的传统临床医学模式 下，没有关于他们对病人预后硬终点的临床试验证据。
80年代后的近20年，有大量循证医学的临床试验对慢性心力衰竭的重要治疗药物进行了评价 。
1 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
血管扩张剂-心力衰竭试验I(vasodilator-heart failure trial,V-HeFTI)(1986)的结果显 示在NYHA Ⅱ和Ⅲ的慢性心力衰竭病人，在使用地高辛和利尿剂的基础上，与安慰剂相比， 联合使用分别减轻心脏前后负荷的硝酸酯类药物和肼苯哒嗪显著降低总死亡率，并提高病人 的运动耐量，而α阻滞剂哌唑嗪对病人的预后无改善。
随后的一系列大规模临床试验以令人信服的证据表明ACEI对慢性心力衰竭预后的改善作用肯 定， 不但优于安慰剂，也显著优于单纯有血管扩张作用的肼苯哒嗪和硝酸酯类。ACEI对NYHA Ⅱ 、Ⅲ和Ⅳ不同程度的慢性心力衰竭的病人的预后均有改善，并且对即使临床无心力衰竭症状 ，但有左室射血分数明显下降的病人，可预防或延迟临床心力衰竭的发生和减少因心力衰竭 恶化的住院。最近发表的心脏预后预防评估(HOPE)试验结果显示，ACEI类药物雷米普利在有 心血管疾病危险因素的病人，甚至血压不高的病人，或在左室射血分数正常的病人，可显著 减少未来心力衰竭的发生。ACEI对慢性心力衰竭的防治有重要意义，应在临床上广泛使用，并使用足够的剂量。 摘自： 医 学教 育网www.med66.com
为了充分使用ACEI和以下介绍的β阻断剂，不宜盲目过多使用α阻断剂、肼苯哒嗪和硝酸酯 类药物，以免引起血压过度下降，不利于病人的治疗和预后。
2 β阻断剂
历经20年的临床实践和临床试验获取的充分
证据显示选择性β1受体阻断剂比索洛尔、美 托洛尔和非选择性β阻断剂(兼有α阻断作用)的卡维地洛能显著降低慢性心力衰竭病人的总 死 亡率、猝死率、心血管死亡率、因心力衰竭恶化所致死亡和因心力衰竭恶化的住院时间与频 度，并且被病人良好耐受。 摘自： 医 学教 育网www.med66.com
安全应用β阻断剂治疗心力衰竭应注意以下几点：(1)首先充分应用ACEI、利尿剂和 洋地黄 类药物控制心力衰竭，应在血流动力学稳定的基础上开始使用β阻断剂；(2)"Start low" ，即从小剂量开始，如比索洛尔从1.25 mg/d起始，美托洛尔从6.25 mg/d起始；(3)"Go slow"，即递增剂量渐进缓慢，每7～10 d，甚至更长时间增加剂量。如比索洛尔可依1.25→ 2.50→3.75→5.00→7.50→10.00 mg/d递增；(4)即使注意(2)与(3)两点，仍有一些病人在 开始使用 β阻断剂的第1个月内可能出现心力衰竭加重，血流动力学恶化。此时医生或病人常常停用 β 阻断剂，这种做法是错误的。不少医生误认为β阻断剂应用早期使病情恶化，是由于β阻断 剂对心脏的负性变力性作用，实际上这种恶化大多由于β阻断剂对肾血流的影响，导致水肿加重。如果在开始使用β阻断剂阶段，注意病人体重变化，如体重增长过快，应使用利尿剂 ，可使病人心力衰竭好转，病情稳定，可继续使用β阻断剂，用药3个月以后，血流动力学明显好转，并且β阻断剂明显提高病人的左室射血分数，改善病人的生活质量；(5)在β阻 断剂加量过程中，只要清醒静息状态下心率不慢于50次/min,可继续用药。
3 醛固酮拮抗剂
在使用ACEI治疗高血压的过程中发现，即使用较大剂量的药物，仍有明显的醛固酮逃逸，这 在心力衰竭病人同样存在。血浆醛固酮水平升高是心力衰竭病人远期预后不良的预测因素。
近期发表的随机醛固酮评价研究(randomized alactone evaluation study,RALES)表明，在 应用ACEI的基础上，应用醛固酮拮抗剂螺内酯使中、重度心力衰竭的总死亡率进一步下降30 ％ 。螺内酯与地高辛合用时，作用更为显著，提示在地高辛对心力衰竭的有利作用可能因利尿 丢钾所部分抵销，而螺内酯可能拮抗低钾，更充分体现地高辛的作用。
4 对地高辛的再评价
直到90年代，才有了循证医学的临床研究--地高辛研究组(digoxin investigation group ,DIG)研究，显示地高辛对总死亡率的影响为中性结果，至少在不增加死亡率的前提下， 显著减少心力衰竭的恶化率和住院率，毒性低，不增加室性心律失常的危险。
5 心力衰竭合并心律失常的药物治疗
室性心律失常和心房颤动在慢性心力衰竭病人常见。Ⅰ类抗心律失常药物恶化病人预后。胺 碘酮安全有效，但长期应用注意脏器毒性作用。胺碘酮在抑制心律失常的同时，可能改善心 功能。合理剂量联合应用胺碘酮和β阻断剂是可行的。
新的Ⅲ类抗心律失常药物dofetilide减少因心力衰竭的住院，而对总死亡率未减少。
综上所述，针对慢性心力衰竭过度代偿激活的交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系 统的神经-内分泌干预模式，不但改善心力衰竭的症状，而且显著改善病人的预后。
目前和即将研究的干预神经-内分泌目标的新药包括血管素Ⅱ受体拮抗剂(单独或ACEI联合 使用)、内皮素拮抗剂、肿瘤坏死因子α拮抗剂等。从现已公布的关于氯沙坦和卡托普利对 比的临床研究结果，未能肯定前者的疗效优于后者，但这方面的研究仍在继续。
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