血管性痴呆的诊断与治疗
中国中医研究院西苑医院 顼宝玉
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血管性痴呆（vascular dementias,VaD）又称多发梗塞性痴呆，主要为长期高血压、动脉硬化、反复发生腔隙性梗塞、或其他原因的多发性梗塞，导致脑室扩大，皮质萎缩，使相应的传导束破坏，逐渐出现的皮质下痴呆。
一、.血管性痴呆诊断标准及鉴别标准
(一)、血管性痴呆(VaD)的诊断标准
采用美国神经病学会《神经病诊断和统计手册》第四版(DSM-Ⅳ),即1)发生多方面认知缺陷,表现为以下二者:记忆缺陷(不能学习新资料或不能回忆所学到的资料);至少有下列认知障碍之一:失语、失用(虽然运动功能没有问题,但不能执行动作)、失认(虽然感觉功能没有问题,但不能认识或识别物体)、执行管理功能的障碍(即计划、组织、安排次序、抽象等)。(2)以上认知缺陷导致社交或职业功能缺陷,并可发现这些功能明显不如以前。(3)存在局限性神经系统体征与症状(例如:深腱反射亢进、伸跖反射、假性球麻痹、步态障碍、某一肢体软弱);或有提示脑血管疾病的实验室依据(例如,涉及皮层及白质的多梗塞)并可认为是此障碍的病因 摘自： 医 学教 育网www.med66.com 。(4)这些缺陷并非由于谵妄所致。
（二）.鉴别诊断
VaD和老年性痴呆(senile dementia of Alzheimer’s type， SDAT)是老年期痴呆中最常见的痴呆,两者鉴别如下: 摘自： 医 学教 育网www.med66.com
支持SDAT的诊断:痴呆隐息起病,进行性恶化;最主要的症状是记忆障碍,尤其是早期出现对新材料的巩固和再获得障碍;六十岁以后发病;神经科检查无局灶体征或步态障碍,尤其是在发病的早期;除外其它可治疗的因素。
支持VaD的诊断:突然发生的一种或数种认知能力障碍;病程呈阶梯样恶化;神经局灶体征,包括肢体的软弱、深腱反射亢进、伸跖反射和步态异常;病史或神经影像学证实既往患有卒中;有卒中发现因素的证据,或有系统血管疾病。
认知功能的损害,SDAT主要表现在记忆和语言能力的损害,而VaD则主要是反映额叶和皮质下功能障碍的书写、图形排列和作业能力的障碍。
鉴别VaD和SDAT临床常用Hachinski缺血量表,此表包括突然起病、阶梯式恶化、波动性病程、夜间意识混乱、人格相对保存、抑郁症状、躯体疾患、情感脆弱、高血压史、卒中史、动脉粥样硬化、局限性神经症状、局限性神经体征,共13项,每一特征记1或2分,合计18分。4分以下为SDAT, 7分以上为VaD。 摘自： 医 学教 育网www.med66.com
（三）中医痴呆病诊断标准
根据中华人民共和国卫生部制定颁布的《中药新药临床研究指导原则》关于“中药新药治疗痴呆的临床研究指导原则”进行诊断,主要有:
(1)记忆:记忆能力,包括记忆近事及远事的能力减弱。
(2)判定:判定认知人物、物品、时间、地点能力减弱。
(3)计算:计算数字、倒数数字能力减弱。
(4)识别:识别空间位置和结构能力减弱。
(5)语言:口语能力、文化程度高者的阅读和书写能力障碍。
(6)思维:抽象思维能力减弱。
(7)个性:性情改变。
(8)人格:性格特征改变。
(9)综合生活能力的减弱。
二、血管性痴呆的治疗
（一）西医治疗：目前尚无特效治疗方法，临床常用以下方法治疗。
1、脑细胞代谢活化剂
都可喜(duxil)：是近几年国内外较常用的一种促智药，该药由阿米三嗪(Almitrine bismesylate)和萝巴新（raubasine）组成的合剂。国外研究表明：都可喜可明显改善记忆力，使韦氏记忆量表成绩明显高于安慰剂组(P<0.01);国内友谊医院等单位，用都可喜等治疗血管性记忆衰退病人及大脑功能减退病人，均取得较好疗效。还有研究表明：都可喜可增加动脉血氧，促进脑组织的葡萄糖有氧代谢，增加能量的生成。能量和氧正是脑组织代谢所必需的物质基础，因而都可喜可保证和增强脑组织的正常功能的代谢。都可喜的促智作用，可能就是基于促进了脑细胞的代谢功能。国外用正电子发射断层扫描技术研究发现：都可喜可以改善脑血管病人大脑血流13%，从而有促进中风后功能恢复的作用,因此，目前认为选用都可喜作为治疗血管性痴呆的对照药较为合适。用法：30mg/日，每日一次。
爱维治(actovegein)：是以小牛血液为原料提取的一种小分子肽、核苷酸和寡糖类物质，其主要药理作用是促进细胞对氧和葡萄糖的摄取和利用。用法：800mg,加5%葡萄糖生理盐水500ml,静脉滴注。
哈伯因(huperzine)：主要成分是从天然植物千层塔中提取的一种生物碱（石杉碱甲）属于可逆性胆碱酯酶抑制剂，易透过血脑屏障，有促进记忆再现和增强记忆保持的作用。
2、扩张脑血管，改善脑循环的药物：
扩张脑血管，改善脑循环的药物，可以改善脑缺血、缺氧，增加脑血流量，有利于记忆和智能的恢复。
尼莫地平（nimodipine）:能较好地选择性扩张脑血管，而且尼莫地平的高脂溶性使其更容易通过血脑屏障进入中枢神经系统。此外，尼莫地平有降低过氧化脂质和清除自由基的作用。用法：每次日20~40mg, 3次/日。
肉桂烷马来酸盐（cinepazide maleate）:商品名心脑通，是一种新的钙离子拮抗剂，每次口服400~800mg, 3次/日。
活脑灵（fonzylane）: 改善脑血液循环，改善脑干和耳蜗的供血状况。对缺血性脑血病和血管性痴呆有效。用法：口服每次150mg, 2~3次/日。
二、中医药治疗
随着现代医学对本病研究的不断进展，中医药对本病的研究诊治也取得了很多成果，但由于西医对本病的治疗缺乏有效药物及疗法，近年来中医药治疗老年期痴呆已成为重要研究课题之一。
（一）关于病名、病因病机的认识
老年呆病，早在先秦时期，即有类似记载，如《左传》中曰：“不慧，盖世所谓白痴。”“呆”的字释意解，古人注之曰：呆者，癫也、痴也、不慧也，不明事理谓之呆。汉代《华佗神医秘传》正式称其为“痴呆”。晋代《针灸甲乙经》和明代《针灸大成》均以“呆痴”命名。《医学正传》谓之“愚痴”，《临床指南医案》曰“神呆”，陈士铎《辨证录》谓“呆病”，并立“呆病门”，《景岳全书》立于“癫狂痴呆候”确认痴呆是独立的疾病，并对其病因病机、病证、治疗及预后均做了详细的论述。
在中医文献中没有老年呆病的病名记载，但历代医学对本病均有论述。《灵枢•天年篇》曰：“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧。……八十岁，肺气衰，魄离，故言善误”。这里的心气衰，有学者认为应理解为大脑功能衰退(1)。人至老年脑功能衰退而见懈惰嗜卧、言善误等症从生理功能上推论本病，实与现代老年期痴呆相似。《灵枢•海论》曰：“髓海不足，脑转耳鸣，胫酸 眩晕，目无所视，懈怠安卧”;“肾主骨、生髓上通于脑”。《千金翼方》曰：“人五十以上阳气日衰，损与日至，心力渐退，忘前失后，兴居怠惰。”《医方集解•补养之剂》曾指出：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”《景岳全书》云：“痴呆证，凡平素无痰，而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑惑，或以惊恐而渐至痴呆”;“以思虑伤脾，运化失常，胸脘滞塞甚至神情呆滞，意识不清。”清代陈士铎《辨证录•呆病门》曰“起于肝气之郁;其终也，由于胃气之衰。肝郁则木克土，而痰不能化;胃衰则土不能制水而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。”《医学从众录》亦指出：“肾为肝之母而主藏精，精虚则脑海空虚而头重。”明代李时珍指出：“脑为元神之府”，清代王清任在总结前人经验的基础上，则明确指出：“脑为元神之府，灵机记性不在心在脑”，“小儿无记性者，髓海未满;高年无记性者，脑髓渐空。”综上所述，历代医学在痴呆病位上有所发展，即从“心为君主之官主神明”到“脑为元神之府”。病因病机上认识到本病是脏腑功能渐衰，肾精亏损，髓海失充，气血不足，痰浊内生，瘀血阻窍所致。
近40年来，中医对老年呆病的病因病机的认识有很大深入和发展。如傅氏(2)认为痴呆的发病与五脏皆有关系，其中肾、肝、心、脾四脏关系尤为密切。在六腑中，则与三焦及胆有密切关系，亦同奇恒之腑有关。七情失调是形成本病的重要原因。人至老年，肾精衰枯，无以化生气血，精亏血少，脑海空虚，神明无主而发为本病;或肾阴不足，虚火上炎，心肾失交，水火不济，灼伤心阴;或心血不足，虚阳上扰，神明不敛，呆症遂生， 以上两种情况形成呆病虚证。情志不调，肝木失疏，克伐脾土;思虑过度，饮食不节，损伤脾胃;过用寒凉，中阳受损，脾失健运，水谷不化精微气血，反生痰浊，蒙蔽清窍，以上三种情况形成呆病虚实夹杂之证。王氏(3)认为痴呆为神志病，其病位在脑，与脏腑功能失调密切相关，主要涉及心肝脾肾，基本病机是髓减脑消，神机失用。其发生则是由于气、血、痰、郁、瘀、火等病邪造成老人精血亏损，脑髓空虚，元气不足，进而阴阳失调，神机失用出现呆傻愚笨诸症。郭氏(4)指出老年期痴呆关键在五脏之气衰，衰则气、血、痰、郁之病邪，壅于五脏，损及心神，则形成原发性、退发性痴呆;若老龄阳亢阴虚，阴不济阳，阳化内风，肝风内动，气血痰郁，随风阳上冒，蒙蔽心包、心窍，则可形成血管性痴呆。邓氏等(5)认为其病因为内有所伤，外有所激，或中风后期，痰瘀浊气杂于脑髓，脑乏清阳之助，津液之濡，精髓失养，以致为患但总以气虚、肾精不足为本。颜氏(6)则根据“脑髓纯者灵，杂者钝”之病机，认为清灵之府因瘀而不能与脑气相接，脑失其所养，遂致杂者钝而发病。刘氏(7)也认为本病与气血凝滞关系密切，瘀血既可着一处，亦可随血脉循行，一旦蒙蔽神明，则脑力心思为之扰乱而发病。总之，老年期痴呆属本虚标实之证，病机责之心肝脾肾等脏功能失调，气血不足，肾精失充，脑髓失养，气血痰瘀互阻，蒙蔽清窍而致。以上各学者从不同角度揭示了老年期痴呆发生发展演化规律，丰富和发展了中医关于老年期痴呆的病因病机理论，对中医药辨证论治本病起到很大推动作用。
二、辨证施治
老年期痴呆的治疗研究中，大多数学者以中医理论为指导，据证立法，辨证施治取得较好疗效。王氏(8)将本病辨证为虚实两类：虚者为髓海不足，肝肾阴虚，脾肾不足;实者为痰浊阻窍和瘀血内阻。具体治疗分5型论治，因于髓海不足者，治以填精补髓，开窍醒神，方选补肾益髓汤加减(熟地、山萸肉、紫河车、当归、山药、川断、远志、菖蒲等);因于肝肾阴虚者，治以滋阴养阴血，补益肝肾为法，方用知柏地黄丸，转呆定智汤;因于脾肾不足者，治以补肾健脾，益气生精、常用还少丹、归脾汤、金匮肾气丸加减;因于痰浊阻窍者，治以健脾化痰，豁痰开窍，方用洗心汤、转呆丹、指迷汤;因于瘀血内阻者，治以活血化瘀，开窍醒神，方用通窍活血汤、桃红四物汤、化瘀煎化裁。傅氏(2)将本病分虚实两类、辨证分7型论治，髓海不足者用补肾填精益髓为主，佐以化瘀通络、开窍醒神之品，方用补肾益髓汤加味;肝肾亏损者，治宜滋补肝肾，佐以熄风安神定智，方用定智汤加减;脾肾两虚者，治宜补益脾肾，佐以芳香化湿，醒脑开窍，方选温脾汤加味;肝阳上亢者，治宜平肝熄风，育阴潜阳，醒神开窍，方用天麻钩藤汤、镇肝熄风汤加减;心火亢盛者，治以泻火清心为主佐以化瘀通络，醒神开窍，药用黄芩、黄连、栀子、生地、当归、川芎、丹参、石菖蒲、天竺黄、郁金;湿痰阻窍者，治宜标本兼顾，健脾化痰、醒神开窍，方用转呆丹合指迷汤加减;气郁血虚者，治宜理气和血、醒神开窍，方选逍遥散合甘麦大枣汤加减。邓氏(5)将中风痴呆分为6型，心肾失交者，治以交通心肾，方用《辨证录》中的心肾两交汤及生慧丸等;痰瘀痹阻者，治以涤痰化瘀，方用《杂病源流犀烛》的寿星丸等;痰热扰心者，治以化瘀清热养心安神，方用《温病全书》中的菖蒲郁金汤等;肝肾不足者，治以滋补肝肾，健脑益智，方用自拟补肾益脑汤(首乌、山萸肉、淮山药、枸杞、菟丝子、菖蒲、郁金、远志、丹参、赤芍);脾肾亏虚者治以健脾补肾，方用《医方集解》中的还少丹加减;髓海不足者，治以填精补髓，健脑益智，方用《医方集解》中的河车大造丸。郭氏(4)共分5型施治。阴阳失调型法当于补阴之中少加阳药，方如参麦地黄汤去丹皮、泽泻加白术、陈皮、白芥子、生何首乌;气血两虚型：法以气血同治，用八珍汤加麦冬、陈皮、谷芽，或用异功散加泽泻、车前;心肾不交型：方用熟地、山萸、山药、人参、白术、芡实、茯神、菖蒲、枣仁、远志、五味子、麦冬、柏子仁蜜丸服，此即治肾正所以治心，治心即所以治肾;痰郁气滞型：治以疏肝郁，豁痰浊，宁神志，方用《石室秘录》救肝解郁汤(白芍、柴胡、甘草、白芥、白术、茯苓、当归、陈皮)，方中重用白芍，若痰涎壅盛，宜温胆汤加远志、石菖蒲、竹沥、枣仁;络脉瘀阻型：治以活血化瘀通络，方用通窍活血汤(赤芍、桃仁、红花、老葱、鲜姜、红枣、麝香)。李氏(9)将此病分5型论治：肾虚脑空型，治当补肾填精、涵养脑髓，方剂选用龟鹿二仙胶(龟胶、鹿胶、枸杞子、人参)合孔圣枕中丹(龟板、龙骨、远志、菖蒲)加紫河车。肾虚血瘀型，治当补益肾气，活血通络，方剂选用桃红四物汤合二至丸加丹参、黄芪、枸杞子全蝎粉。气血两虚型，治当补益气血，安神定志。方剂选用《景岳全书》七福饮(人参、熟地、当归、白术、枣仁、远志、甘草)加五味子、桂心。痰阻心络型，治当化痰开窍，益气和胃。方剂选用《辨证奇闻》起心救胃汤(人参、茯苓、白芥子、神曲、菖蒲、黄连、甘草、半夏、南星、枳壳)。五志化火型，治当抑阳扶阴，泻其亢盛之火。方剂选用黄连解毒汤。陈氏(10)将本病分为4型，心脾两伤者治以健脾养心，补养气血，方用归脾汤加减;肝肾亏虚者，治以滋补肝肾，填精生髓，方用左归丸加味。痰阻血瘀者，治以涤痰醒脑，活血化瘀，方用顺气导痰汤合血府逐瘀汤加减;阴虚火炎者，治以滋阴降火，安神定志，方用二阴煎合生铁落饮加减。许氏(11)将本病分4型，痰浊蒙蔽，清窍不利型，该型又分为痰浊阻滞者和痰热上扰者，治疗分别用二陈汤加味及温胆汤加味;瘀血内停，脉络阻滞型，用桃红四物汤加减;肝肾阴虚，髓海失充型，用左归丸加减;脾肾阳虚，脑髓失养型，用地黄饮子加减。以上文献辨证分型虽然不尽相同，但是也有共同之处，因此，为进一步加强中医药治疗老年呆病科研工作，1990年5月中华全国中医学会老年医学会和中华全国中医学会内科学会在北京召开全国老年痴呆专题学术研讨会，会上经专家讨论修订了老年痴呆辨证分型标准(12)，将本病分为虚、实两大类。
虚证：
1、髓海不足：证见头晕耳鸣，怠惰思卧，毛发焦枯，骨软痿弱，舌淡苔白，脉沉细弱，两尺无力。方药：可选用七福饮（《景岳全书》）加减。
2、肝肾亏虚：证见颧红盗汗，眩晕耳鸣，肌肤不荣，筋惕肉 ，舌红少苔，脉弦细数。方药：可选用知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。
3、脾肾两虚：证见倦怠流涎，四肢欠温，纳呆乏力，腹胀便溏，舌淡体胖，苔白滑，脉沉弱无力。方药：可选用还少丹（《医方集解》）加减。
实证：
1、心肝火盛：证见眩晕头痛，心烦不寐，咽干舌燥，尿赤便干，舌红苔黄，脉弦数。方药：可选用天麻钩藤饮加减。
2、痰浊阻窍：证见头重如裹，腹胀痞满，呆钝少言，倦怠嗜卧，舌淡，苔厚腻，脉濡滑。方药：可选用洗心汤（《辨证录》）加减。
3、气滞血瘀：证见神情呆滞，智力减退，语言颠倒，善忘，口干不欲饮，久病反复加重或肢体麻木不遂，舌质暗紫有瘀斑(点)，舌苔薄白，脉弦细或涩。方药：可选用通窍活血汤（《医林改错》）加减。
卫生部于1995年制定颁布的《中药新药临床研究指导原则》中关于“中药新药治疗痴呆的临床研究指导原则”就采用1990年的这次会议标准(13)，这一标准的实施对中医药治疗老年期痴呆的规范化，起了很大作用。随着老龄人口的增加，老年期痴呆的防治问题已成为国内外医学界所关注的问题，但是目前西药尚无理想药物，因此，发挥中医药特色和优势，重视对该病制定出切实有效的预防、诊断和治疗措施，对解决老年期痴呆治疗这一世界性难题，提供有意义的思路和线索。
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