阑尾切除术的少见并发症
摘自： 医 学教 育网www.med66.com
安徽省芜湖市皖南医学院弋矶山医院[241001] 黄陆强
我院近20年来共施行阑尾切除术5423例，出现了少见并发症共49例，其中有些情况处理十分棘手，甚至危及生命，现总结报告如下。
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一、右髂外动脉损伤2例。均取麦氏切口，由于腹壁较厚，在切皮至分离腹内斜肌后寻找并切开腹膜时，发生喷射状大出血。检查发现皮肤切口偏外下方，误伤右侧髂外动脉，裂口分别为3mm及5mm 医学 教育网搜集整理 。以3～0丝线缝合修补后完成阑尾切除术。发生原因在于麦氏切口不规范，肥胖病人宜用腹直肌旁切口或半月线切口，分离腹壁各层切开腹膜时应与皮肤切口一致，绝不应愈分愈向外下方偏斜，解剖层次要分明，切开腹膜时要谨慎。
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二、腹膜后巨大血肿2例。均因术后近期出现右下腹疼痛、腹部包块、发热、急性贫血等症状而再次手术证实。右下腹膜后出血量达600～800ml，皆因处理阑尾系膜血管时血管钳滑脱，致血管残端回缩至系膜脂肪组织内，当时虽予以处理，但并未将血管断端结扎牢靠。故术中处理系膜血管时一旦出现血管钳或线结滑脱，不应盲目单纯钳夹结扎系膜边缘，而应解剖阑尾系膜，找到出血点，在直视下确切止血。
三、阑尾残端大出血9例。在术后3～7天内多次下消化道出血，表现为大量暗紫色或鲜红色血便，每日3～6次，每次200～700ml。6例经保守治疗出血停止。其中2例曾行纤维结肠镜检查，发现阑尾残端粘膜糜烂、出血、水肿和局灶性溃疡。3例出血严重者被迫再次手术探查，发现荷包缝合直径大于3cm，埋入之盲肠、结肠腔内积血，阑尾残端过长，约1.5～2cm。松解荷包后见阑尾残端形成溃疡，其系膜缘有活动性出血。行阑尾残端再切除，盲肠壁修补术。
阑尾术后残端大出血发生原因：①阑尾残端保留过长，荷包缝合过大，形成死腔，死腔内组织坏死侵蚀基底部血管。②阑尾动脉结扎不紧，线结脱落。③局部解剖变异，少数人阑尾动脉不是直接来源于回结肠动脉，而是来自盲肠动脉的后支或前支，甚至是2支血管并存，切除阑尾时只结扎其中1支，另1支被残端炎症侵蚀出血[1]。本症大多经保守疗法治愈，若出血量较大，保守治疗无效时可考虑纤维结肠镜下电灼止血，必要时行剖腹探查。
四、阑尾切除术后第5日综合征6例。均为2～8岁儿童，因急性阑尾炎行阑尾切除术，手术顺利，但在术后第5日左右突然又出现腹痛、高热，右下腹肌紧张，压痛和反跳痛，12小时内病情迅速发展。腹部X线检查可见肠胀气。2例疑有弥漫性腹膜炎而再次剖腹探查，发现阑尾残端及系膜结扎处完好，腹腔无渗液，肠曲间及盆腔无脓肿。经禁食、补液、抗炎治疗，2例行胃肠减压，症状消失。本症发病原因尚无定论，可能是因为患儿机体防御机能较差，阑尾残端包埋不妥、缝线过粗、结扎组织坏死等原因所致[2]。若能排除腹膜炎，可行保守治疗，大多在12～16小时内症状减轻，若保守治疗无效再考虑剖腹手术。
五、阑尾残株炎12例。阑尾切除术后3个月～8年再度发生右下腹疼痛和固定性压痛，多不再考虑阑尾疾病，其中误诊为肠粘连4例，附件炎3例，盲肠肿瘤2例。再次手术发现回盲部周围有不同程度的粘连，局部有脓苔或积脓，阑尾残端长1.2～3.0cm，有2例残端腔内有粪石梗阻，3例残株穿孔。本组均经手术治愈，其中2例合并切口感染。病理报告阑尾残株炎10例，阑尾残端肉芽肿2例。
阑尾残株炎发生率约为0.47%，发病原因主要为阑尾残端保留过长及荷包缝合过大[3]。阑尾残株炎可破入盲肠或腹腔自行吸收，也可扩散到盲肠表面引起肠粘连而导致肠梗阻，甚可诱发盲结肠套叠。因此，一旦确诊应立即手术治疗[4]。手术方式有4种：①残端完全切除，盲肠壁修补或残端部分切除，荷包包埋；②清除坏死组织，用回盲肠壁浆肌瓣或大网膜覆盖；③切开引流；④盲肠或回盲部切除术[5]。本组有2例阑尾残端肉芽肿形成硬质肿块，误认为盲肠肿瘤，分别将盲肠和右半结肠切除，若能在术中行冰冻切片检查，则能避免。
六、切口迟发性感染18例。阑尾手术切口愈合后2个月～10年在原切口下又出现炎症表现[6]，这类病人一般情况尚好，原切口下肿块范围大多在2cm×3cm～5cm×6cm，位置较深，边缘不规则，压痛轻而局限，常规细菌培养10例，有大肠杆菌4例，变形杆菌2例，无菌生长4例；有4例加做厌氧菌培养均阳性。本组有4例系蜂窝织炎样改变，经保守疗法治愈；10例肿块较小，其中3例深达腹腔，予以手术切除；4例肿块较大或脓液较多，行逐层切开，清除线结等异物，开放引流，经换药愈合。
阑尾切口迟发性感染的发生与首次手术时切口处理不当、厌氧菌潜伏感染关系密切[1]。本症的预防措施：注意术中切口保护；尽量避免损伤过多组织，彻底止血，不留死腔，皮肤下尽量使用可吸收缝线，腹膜关闭后，伤口先用大量生理盐水彻底冲洗，再用3%双氧水、0.01%洗必太液浸泡，改变伤口厌氧环境；手术前后使用抗需氧菌及抗厌氧菌的抗生素。近5年采用以上措施后本症明显减少。
讨论
阑尾切除术是普外科临床工作中最常见手术之一。除了上述少见并发症以外，我们还曾遇到阑尾术后出血性胃炎、伪膜性肠炎、化脓性门静脉炎、肠系膜上静脉血栓、阑尾远端残留和残株粘液囊肿等其他少见并发症，限于篇幅不再赘述。针对这些手术并发症，我们提出以下几点意见。
一、阑尾切除术属外科小手术，绝大多数由低年资住院医师施行。由于盲肠系间位器官，在内脏发育过程中变异性较多，阑尾亦不例外，如思想上不够重视，则有可能酿成如损伤髂外动脉等意想不到的并发症，因此，绝不能掉以轻心[8]。
二、厌氧菌感染在阑尾炎及其手术并发症中有十分重要的地位，故在阑尾手术前后及保守治疗时均应予以重视。除严格执行无菌操作规程外，应尽量改变术野及伤口厌氧环境，使用有效抗生素，以减少感染的发生。
三、本文所报告阑尾手术的6种少见并发症，除前二种外都与阑尾残端处理不当有关。为减少阑尾残端并发症的发生，阑尾根部应先以直血管钳压轧后予以贯穿缝扎，残端长度以0.5cm为宜，并严密消毒。残端处理有三种方法，即根部贯穿缝扎、根部残端敞开作荷包包埋、根部缝扎加荷包包埋。还应强调二点，一是系膜动脉应结扎牢靠；二是荷包包埋直径切忌过大，以1.6～2.0cm为宜。
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