在癌症疼痛药物止痛治疗的临床实践中，常常会遇到许多具体问题，如阿片类止痛药用药剂量问题、药物不良反应的预防和处理问题等等；如果这些问题处理不当，将会影响止痛治疗效果及治疗进程。根据临床经验并参照美国国立综合癌症网络(NCCN)1999年癌痛治疗指南，下面将分别探讨癌症疼痛药物止痛治疗中的常见问题及处理。
为何推行数字化分级法评估疼痛程度? [医学教育网整理发布]
评估疼痛程度的方法有10余种。最简单的方法是将疼痛程度粗略分为三级，即轻度、中度和重度 医学教 育网收集整理 。大量研究证明，使用数字化分级法评估疼痛程度，能更准确地评估疼痛程度，有助于个体化调整止痛药的用药剂量及评估止痛治疗效果。数字分级法，即0～10评分法。该方法是许多疼痛学会及疼痛治疗指南推荐的疼痛程度量化评估方法。根据疼痛对病人生活质量的影响程度调查结果显示，数字分级法与轻度、中度和重度三级疼痛相对应的疼痛程度数字评分值分别为1～4、5～6和7～10。
疼痛程度评估不仅用于治疗前，同样也用于治疗期评估。用药期间尽可能量化评估疼痛程度有助于调整止痛药物的用药剂量，以达到最佳止痛效果，并将止痛药不良反应减少到最低限度。应让病人学会用数字分级法自我评估并记录疼痛程度。
如何对待合并癌症相关急症病人的疼痛? 医学教 育网收集整理
癌症病人出现疼痛，可能是由多种因素引发。因此，评估疼痛时应注意鉴别癌症相关急症所致疼痛，如病理性骨折或负重部位骨转移、肠梗阻、肠穿孔、脑转移、脑膜转移、脊髓转移、感染等。对于合并上述急症者，在止痛治疗的同时应及时给于相应的特殊治疗。如对肠梗阻、肠穿孔、病理性骨折病人的手术治疗；脑转移病人的激素加脱水药物治疗以及放射治疗；对合并感染病人用抗生素治疗；对骨转移，尤其是脊椎、股骨等负重部位骨转移的放射治疗。
哪些病人是止痛药治疗的高危病人? 医学教 育网收集整理
药物止痛治疗之前，应对病人使用止痛药的安全性进行评估。
使用阿片类止痛药的高危病人包括儿童、老年患者及药物滥用史、肾脏等重要器官功能不全者。
使用阿片类药的禁忌证为呼吸抑制、头痛、麻痹性肠梗阻、急腹症、胃排空延迟、严重呼吸道阻塞性疾病、严重支气管哮喘、急性肝病、同时服用或两周内服用单胺氧化酶抑制剂者。
下列情况慎用阿片类药：
一、同时使用可与阿片类药产生相互作用的药物：①中枢神经系统抑制剂类药 所有抑制中枢神经系统的药物都可增加阿片类药的中枢神经系统抑制作用，包括呼吸抑制；抗副交感神经作用的药可增加阿片类药的抗副交感神经的副作用，如便秘、麻痹性肠梗阻、排尿不畅、尿潴留、口干等；阿片类药可增强安定、麻醉药、催眠药、镇静药、酒精、肌松剂及抗高血压药的作用。②细胞素P450 2D6酶抑制剂，如奎尼丁、氟苯丙胺。③阿米替林；④西米替林；⑤阿片激动/拮抗剂混合剂。
二、低血压；
三、药物滥用史；
四、妊娠期；
五、儿童；
六、胰腺/胆道疾病；
七、头部损伤及颅内压升高；
八、特殊危险人群：老年、全身衰竭、肝肾功能受损、甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能低下、前列腺肥大、尿道狭窄等。
使用非皮质类固醇抗炎药的高危病人：易发生消化道溃疡的病人包括老年人、消化道溃疡病史、酒精过量、重要器官功能不全、长期大剂量服用非皮质类固醇抗炎药者。预防和治疗非皮质类固醇抗炎所致的消化道溃疡可选用抗酸剂、H2拮抗剂、米索前列醇或奥美拉唑。易出现肾毒性的病人包括老年、肾病史、同时用其他肾毒性药物者。
如何个体化滴定止痛药剂量?
癌性疼痛止痛治疗所需要的阿片类药物用药剂量有较大的个体差异。吗啡有效止痛的日用剂量从5～6000mg不等。个体化滴定阿片类止痛药的用药剂量是止痛治疗临床工作的重点和难点。剂量滴定的基本原则是将止痛药剂量(包括按时给药与必要时给药的剂量)滴定到理想止痛、低不良反应的水平。
1、初始用药如何处方阿片类止痛药?
推荐阿片止痛类药初始用药处方；重度疼痛(疼痛程度评分7～10)首先使用吗啡即释片10～15mg口服，每4小时1次按时给药，同时处方吗啡5～10mg口服每2小时1次，必要时用药。也可给予吗啡缓释片30mg每12小时1次，同时处方吗啡即释片10mg每3～4小时1次必要时用药。中度疼痛(疼痛程度评分5～6)可选用吗啡5～10mg口服每4小时1次，按时给药，同时处方吗啡2.5～7.5mg口服每2小时1次，必要时用药；或选用可待因，或双氢可待因，或羟考酮与对乙酰氨基酚或非皮质类固醇抗炎药的复方制剂。用药后计算24小时阿片类药用药总量，即为次日处方用药剂量。注意：同时处方“按时给药”和“必要时给药”，以便于临床个体化调整用药剂量。
老年人及肾功能不良者，使用阿片类药物的初始用药应从低剂量开始。既往用过阿片类药且耐受性良好的病人、有酗酒史的病人，初始用药剂量可能高于一般人群。
2、如何调整止痛药用药剂量?
初次用药后24小时需要重新评估疼痛程度。计算24小时用药总量，将其作为次日按时给药量，并根据病情继续调整止痛药剂量，直至满意止痛。剂量滴定注意事项：最好在24～72小时内滴定至较理想止痛用药剂量；剂量增加幅度：疼痛程度≥7，增加剂量50％～100％；疼痛程度5～6，增加剂量25％～50％；疼痛程度≤4增加剂量25％；滴定剂量应同时调整按时给药和必要时给药的用量；当对乙酰氨基酚及非皮质类固醇抗炎药用量超过最高日限量时，应只增加阿片类药物的用药剂量；待剂量滴定至基本满意控制疼痛时，将按时给药的药物改为缓释片或控释片，同时仍备用阿片类即释片作为必要时用药；疼痛程度<4及不良反应严重时减量。大多数长期服用阿片类止痛药的癌症疼痛病人用药剂量相对恒定，如果用药剂量突然较明显变化，应重新评估疼痛及病情。
老年人及肾功能不良者使用阿片类药物的初始剂量应低，剂量滴定增加幅度也不宜过大。
3、如何换算阿片类药等效剂量?
美国NCCN三阶梯推荐用药及等效剂量见表。
表 阿片类药口服与非肠道用药等效剂量
阿片类药物 口服剂量 非肠道用药剂量
复方： 可待因 100mg q4h 50mg q4h
氢可酮 15mg q4h
羟考酮 7.5～10mgq4h
非复方： 吗啡 15mg q4h 5mg q4h
羟考酮 7.5～10mg q4h
氢吗啡酮 4mg q4h 0.75～1.5mg q4h
左啡诺 2mg q6～8h 1mg q6～8h
美沙酮 10mg q6～8h 5mg q6h
芬太尼 500μg/h q724h
不推荐： 丙氧芬
哌替啶
注：芬太尼透皮贴剂500μg/h q72h=吗啡90～268mg口服剂量，推荐换算剂量：芬太尼透皮贴剂10μg/h q72h剂量=1/2口服吗啡mg/d剂量。
4、停用阿片类药是否需要逐渐减量停药?
吗啡日用药剂量在30～60mg时，突然停药一般不会发生意外。长期大剂量用药者，突然停药应警惕出现戒断综合征。建议对长期大剂量用药的病人逐渐减量停药。在最初的两天内减量25％～50％，继后每天减量25％，直至日用量减至36～60mg时停药。减量时观察病人的疼痛情况及有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分>3～4，或有戒断症状时，应缓慢减量。
止痛药有限制性用药剂量吗?
某些止痛药，尤其是非皮质类固醇抗炎药，有限制性用药剂量。当这些药物的用药剂量达到一定剂量水平时，其止痛作用无明显增加；相反，出现药物毒副反应的危险性却显著增加。为避免出现严重不良反应，应熟悉下列药物的每日限制剂量。
常用非皮质类固醇抗炎药每日最高限量：布洛芬400mg每日4次(≤3.2g/d)；非诺洛芬200～400mg每4～6小时1次(≤3.2g/d)；舒林酸150～200mg每日2次(≤400mg/d)；胆碱水杨酸镁1.5～4.5g/d分3次；双水杨酯2～3g/d，分2～3次；对乙酰氨基酚650mg或1g每6小时1次(≤4g/d)。
阿片类药的每日最高限量：可待因每日最高限量为<1.5mg/kg/d。用于止痛治疗的吗啡、芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮、氢可酮等无限制剂量。
使用上述药物止痛治疗，当用药剂量已到或接近上述日限制剂量仍不能满意控制疼痛时，应考虑增加无限制用药剂量的阿片类止痛药，如吗啡、芬太尼或羟考酮等的用药剂量。
应向癌痛病人及家属提供那些知识?
首先应让病人及家属明确了解：叙述疼痛及顾虑十分重要；口服止痛药能有效控制癌痛；吗啡及阿片类药是常用有效止痛药，成瘾罕见；长期及重复用药仍有效。
止痛治疗期注意事项：①在医师指导下调整剂量；②药物对精神及身体的潜在影响，不宜在用药期间从事操作重型机械等危险工作。③不饮酒，如果需要合用中枢系统抑制剂(催眠药、镇静药)，应在医师指导下用药，以避免出现严重的中枢神经系统抑制不良反应。④止痛治疗用药有较大的个体差异，勿将药物转给他人服用。⑤按医嘱用药及停药。
向病人及家属提供：用药的具体方法；不良反应及处理方法；何时需要及时停药问题；随诊或电话咨询计划。
最好为病人及家属提供咨询联系的电话号码。须及时联系复诊的情况包括：疼痛不缓解或出现新的疼痛；恶心呕吐不能进食持续1天；3天未大便；嗜睡、白天难唤醒；神志不清及神经精神异常。
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