【转贴】心肌梗死心电图诊断进展
北京大学第一医院 杨虎
心肌梗死(myocardial infarction)世界卫生组织（WHO）将它定义为：典型症状（胸部不适），血清心肌酶增高和典型心电图动态演变中两者或三者的结合。 医学教 育网收集整理
梗死的发生可为自发性，也可由冠状动脉病诊断步骤或治疗措施引起，心肌坏死的过程有急性，演变中，愈合中和已愈合之别。
近年来由于现代临床实践，保健系统，流行病学研究和临床试验都要求有更为精确的心肌梗死定义，同时敏感而特异的血清生化标志物和精确的心脏影象技术等现代技术的应用已可识别重量<1.0g的小范围心肌梗死。国际医学界依据循证医学的临床试验结果，对急性心肌梗死（AMI）的诊断和治疗提出一些新的观点 摘自： 医 学教 育网www.med66.com 。
美国心脏病学院和美国心脏学会（ACC/AHA）1999年修订了AMI治疗指南。
2000年9月欧洲心脏病杂志和美国心脏病学院杂志同时发表了由欧洲心脏学会和美国心脏病学院，两学会于1999年7月联合举行的有关“心肌梗死再定义”意见统一会议的文件。
会议将心肌梗死再定义如下：
1,急性演变中或新近心肌梗死诊断条件，具有下列任何条件之一： 摘自： 医 学教 育网www.med66.com
(1) 心肌坏死生化标志的典型升高和逐渐下降（cTnT或cTnI）或较快增高和下降（CK-MB）至少伴下列情况之一者：
(a)心肌缺血症状；
(b)心电图出现病理性Q波；
(c)心电图示心肌缺血（ST段抬高或压低）； 资料来源 :医 学 教 育网
(d)冠状动脉介入术（例如冠状动脉成形术）。
(2) 急性心肌梗死的病理变化
2 已形成的心肌梗死的诊断条件具有下列任何条件之一：
(1) 系列心电图出现新的病理性Q波，病人可能记得或记不得过去的症状。随心肌梗死发生后经过时间的长短不同，反映心肌坏死生化标志物可能正常。
(2) 已愈合或愈合中心肌梗死的病理变化。
会议文件中描述了心肌梗死的心电图表现：
1,心肌缺血：相邻两个或更多导联有新的ST段抬高，在V1 V2或V3≥0.2mv，在其它导联≥0.1mv或无ST段抬高但有新的ST段压低和/或T波对称性倒置≥0.1mv。
2,心肌坏死：V1-V3导联任何Q波时限≥30ms;I、II、III，avL,avF 或V4至V6相邻两个导联中出现异常Q波深度至少1mm;左（或右）束枝传导阻滞中出现新的Q波。
3,心电图正常不能排除心肌梗死的诊断（微型心肌梗死）。
2001中华医学会血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会制订了急性心肌梗死诊断和治疗指南。对AMI的分类，根据临床实用原则分为ST段抬高和非ST段抬高两类。“指南”规定急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10min内完成临床检查，描记18导联心电图（I，II，III，avR,avL,avF,V1,V2,V3,,V4,V5,V6,V7,V8,V9,V3R, V4R,V5R）(图1) 并应在10min内完成对初始18导联心电图的评价。18导联心电图是急诊科诊断的关键。缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断AMI的特异性为91%。敏感性为46%。患者初始的18导联心电图可用于确定即刻处理方针（图2）。
图1 18导联心电图导联位置 图 2缺血性胸痛患者心电图分类
“指南”规定对心肌梗死诊断标准必须至少具备下列三条标准中的两条：
(1)缺血性胸痛的临床病史；
(2)心电图的动态演变
(3)心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。
部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬高，而表现为其它非诊断性心电图改变，常见于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标记物浓度测定对诊断心肌梗死有重要价值。（图3）
图3急性心肌梗死心电图分类
心电图诊断AMI时应注意到超急性期T波改变，后壁心肌梗死，右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现，伴有左束枝传导阻滞时心电图诊断心肌梗死困难，须进一步检查确立诊断。
鉴于急性心肌梗死的新定义，欧洲心脏病学会/美国心脏病学院心电图工作组对心肌梗死的心电图标准也作了相应的定义（表1）。提出了”进展性急性心肌梗死” 的概念。由于ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者，如不及时诊断和干预治疗，大多数演变为Q波型心肌梗死。因此，心电图上出现ST段抬高并满足
表 1急性心肌梗死心电图的新定义
表1中ST段抬高的标准,结合心肌生化标记物的异常就应考虑为进展性急性心肌梗死。使绝大多数患者在早期即获得明确诊断并及时处理，从而极大改善病人的预后。综上所述，目前对急性心肌梗死心电图分类如下:缺血性胸痛病人，根据初始18导联心电图，可分为ST段抬高和非ST抬高两大类。根据血清标记物的阳性及心电图动态变化ST段抬高者又可分为Q波心肌梗死和非Q波心肌梗死；非ST段抬高者也可分为Q波心肌梗死及非Q波心肌梗死。（图3）。 按病变发展过程，心肌梗死可分为超急性期、急性期、衍变期(恢复期)和陈旧性。 心电图目前仍是诊断心肌梗死的重要方法之一。但是利用心电图诊断心肌死，其灵敏度和特异性均有其一定限度，有时会发生漏诊或误诊，所以必须密切结合临床症状及其他资料，对心电图进行连续、动态观察，认真分析鉴别，全面考虑．才能做出正确诊断。
第一节 急性Q波心肌梗死心电图
（一）典型心肌梗死心电图改变
1,坏死型Q波、QS波：坏死的心肌完全丧失生物电活动的 能力，由此引起某一方向的心肌动作电位丧失，对于位于心肌坏死部位表面的电极来说心室除极过程初始部分的向量指向坏死部位相反的方向，在心肌坏死部位导联上出现向下的波即病理性Q波，Q波宽度≥0．04s，Q波深度≥1／4R波。
2.损伤型ST段抬高：在坏死心肌周围的一部分心肌因缺血较严重而引起心肌损伤。这部分心肌所产生的损伤电流表现为ST向量。在梗死部位有病理性Q波导联的心电图表现为呈单向曲线弓背抬高的ST段。
3.缺血型T波倒置：在损伤心肌周围还有一部分缺血不太严重的心肌。因心肌缺血引起T波方向指向与梗死部位相反的方向，有病理性Q波的导联上出现T波倒置。
若将探查电极直接放在缺血、损饬、坏死的不同部位，可记录到相应的心电图，但常规体表心电图相距各病变部位有一定距离，所以只能探查到综合的急性心肌梗死的心电图改变即QRS呈Q波，ST段升高，T波倒置。
（二）、 急性Q波心肌梗死心电图的分期
1， 超急性期
急性心肌梗死的最早期心电图上显示严重的急性冠状动脉供血不足，表现为巨大高耸的T波和(或)ST段抬高，但无Q波形成。它在发病后数分钟即可出现，可持续数小时，然后出现典型心肌梗死的心电图演变规律。此心电图改变系因心肌细胞缺血损伤细胞膜，使其通透性改变，细胞内钾外流，造成缺血心肌周围局部高钾状态所致。超急性期心电图改变如下；
（1）．急性损伤性传导阻滞：急性损伤的心肌组织伴有传导延缓，即除极过程经过损伤区时出现延缓。这种延缓的传导便称为急性损伤性阻滞，其心电图特点如下：
(a)R波上升缓慢，室壁激动时间延长0.045秒或更长。
(b)QRS波群时间延长≥0．12秒。
(c)常有QRS波群振幅(电压)增加。
类本位曲折延迟达
（2）．ST段上斜型抬高：ST段呈上斜型抬高，正常凹面向上：ST段变直。随后变直的ST段显著升高与直立的T波融合．显得T波更为变宽．井形成单向曲线。与其相对应的导联ST段压低(图4)。
（3）T波高耸，T波振幅增大（图5）
图4 ST演变 图5超急性期心电图
2、急性期
急性期心电图典型表现是：出现病理性Q波，损伤性ST段抬高，缺血型T波倒置，病理性Q波可呈，Qr型、QR型、QS型、ST段呈凸面向上，弓背抬高的单向曲线、伴T波倒置。
3、衍变期
上升的ST段开始逐步下降，回到等电位线，倒置的T波逐渐加深呈冠状“T”，然后又由深变浅，异常Q波、QS波仍存在，有些患者Q波可能逐渐变浅或出现胚胎r波，此期约3-6周。 有的病例ST段不能回到等电位线，若ST段仍上升可能合并心室壁瘤。
4，慢性稳定期、陈旧性心肌梗死
随着梗死的恢复，倒置的T波恢复正常或长期变化（即仍倒置），个别病例异常Q波或QS波，随着梗死的修复，Q波可变窄或消失） 总之，异常Q波是心肌梗死的主要诊断依据，ST段抬高是诊断心肌梗死的急性期，ST段回到等电位线标志衍变期的开始。单独一项改变必须结合临床表现、心肌酶的改变来确诊。
（三）， 心肌梗死的定位诊断
由于冠状动脉的解剖特点及供血部位不同，因此不同分支发生阻塞会影响心肌梗死的部位。
心电图判断心肌梗死的部位，是根据探查电极朝向梗死区时所投照的心肌梗死基本图形，异常Q波，ST段升高，T波倒置等改变来确定的。但必须强调定位诊断依据的是电极的方位，因此，体型、电极位置的准确性和心脏位置等因素都会影响定位诊断，所以在定位中必然或多或少有重叠。
左心室心肌梗死
表2 左心室心肌梗死定位诊断表
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前间隔 前壁 前侧壁 广泛前壁 下壁
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V1 + +
V2 + +
V3 + + +
V4 + +
V5 + + +
V6 + +
aVL + +
aVF +
I + +
II +
III +
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1， 前间壁心肌梗死(anteroseptal myocardial infarction)
前间隔心肌梗死系因左冠状动脉前降支的室间隔分支供血障碍而导致室间隔前半部及邻近的左室前壁梗死，使这一部分心肌所产生的0．01～0.02秒心室起始除极时向右、向前的间隔向量消失，而指向后、向左方。心电图表现为V1、V2(V3)导联QRS波呈QS或Qr。急性期ST段弓背抬高，T波倒置。
图6前间壁心肌梗死示意图
2， 前壁心肌梗死 (anterior myocardial infarction)
左冠状动脉前降支的前壁分支供血障碍而导致左室前壁心肌梗死。但前间隔未被侵犯，初始0．01秒向量仍正常，但0．02～0．04秒向量移向左后。 心电图V3、V4、V5导可呈QS型或QR型，异常Q波宽度≥0．04秒，深度>1／4R波。急性期伴有ST—T的改变。
图7 急性前间壁+前壁心肌梗死
3，前侧壁心肌梗死(anteriorlateral myocardial infarction)
因左冠状动脉前降支供血障碍而导致侧壁心肌梗死。心电图I、aVL、V5可有异常Q波，宽度≥o．04秒，深度≥ 1/4 R波。急性期ST段弓背抬高，T波改变。
图8前侧壁心肌梗死示意图
4，广泛前壁心肌梗死(extensive anterior myocardial infarction)；
由于左冠状动脉前降支根部供血障碍，致梗死累及前间隔、前壁及侧壁等部分，范围较大。
心电图V1、V2、V3、V4、V5、V6、I、aVL出现异常Q波或QS波，急性期
ST—T呈单向曲线抬高。
图9急性前间壁+前壁+前侧壁广泛心肌梗死
5，下壁心肌梗死(inferior myocardial infarction)
由右冠状动脉供血障碍引起下壁梗死。QRS O．02～o．04秒向异常向上方移位。 心电图表现为II、III、aVF导联出现异常Q波或QS型。急性ST-T异常改变。
图10 急性下壁心肌梗死心电图
6，后壁心肌梗死(posterior myocardial infarction)
左心室面向背部之部分称为后壁，它常合并下壁或侧壁心肌梗死。后壁心肌发生梗死时，常规12导联心电图均不可能显示出典型的Q—ST—T变化。根据向量心电图及尸检材料的对照研究，发现后壁心肌梗死的心电图表现有：（ 1）．右胸前导联V1～V3出现R波增高、增宽。R／S>1，Rv，= 0．04秒(75%的病例)，Rv2=0．04(100％的病例)，V2(100％的病例)。2）．STV1-V3，降低，凹面向上，TV1-V2高耸直立对称。R／S=1 3） V7、V8、V9导可出现病理性Q波，T波倒置及ST段抬高并有衍变规律.
图11 后壁心肌梗死示意图
（7）右室心肌梗死 右心室主要由右冠状动脉供血，左室下壁也由右冠状动脉供血，故右室梗死大多与左室下壁梗死合并存在。单纯右室梗死较少见，约为2．4％，尸解报告右室梗死的发生率为13．8％～43％。70年代以前，右心室梗死多为尸解诊断，70年代以后，用血液动力学方法可诊断右室梗死。80年代提出了心电图的诊断标准。 右胸前导联，V3R、V4R、V5R、V6R、V7R任一导联ST段抬高≥lmm，是右心室梗死的可靠指标。其他导联ST段抬高可起辅助诊断作用：ST段： I导抬高>lmm, III／II>1；STV2下降，STaVF抬高，ST段V2下降不到aVF抬高的50％， ST段抬高的导联越多，梗死范围越大，诊断右心室梗死的特异性越高。但需除外前壁间隔心肌梗死，因为前间壁心肌梗死时Vl—V3，ST段明显抬高，亦可使V3R、V4RST段抬高， 头胸导联右胸导联心电图可增加诊断右心室梗死的敏感性。
图12急性下壁加右心室心肌梗死
Ⅱ、III、aVF异常Q波，ST段Ⅱ、III、aVF弓背抬高， V7，V8、V9异常Q波，ST段抬高
V3R、V4R、V5R呈QS型，V4R、V5RST抬高，但不明显。“头胸导联” HV3R、HV4R、HV5R、HV6R、HV7R＼HV8R、HV9R心梗图形明显
第二节 急性非Q波心肌梗死心电图
近年来大量的临床实践和尸解证实，在诊断心肌梗死时仅依据体表心电图有无Q波而作出透壁性或心内膜下梗死的诊断是不可靠的。故目前临床上分为Q波梗死和非Q波梗死较为合理。
据一些作者报告，非Q波梗死约占急性心肌梗死的1／4左右，说明非Q波梗死并不少见。
急性非Q波梗死的心电图改变有以下四种类型;
如想了解以下部分请到原作者处了解。谢谢！
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