多种躯体症状与心理疾患相关
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多种躯体症状与心理疾患相关——分科思维的局限与多学科协同发展的必要性
杨菊贤教授 摘自： 医 学教 育网www.med66.com
现任上海市疾病预防控制中心专家委员会委员、上海市健康促进专家组委员、上海市心理咨询中心客座教授、上海第二医科大学卫生学院顾问委员会委员等职。
杨教授从１９８３年开始从事心理行为因素与心血管疾病的相关性研究。１９９２年创办《中国行为医学杂志》，任总编辑；同年任中华医学会全国行为医学专业委员会代主委，１９９６年当选第二届主任委员迄今。１９９６年获国家教委科技进步三等奖 摘自： 医 学教 育网www.med66.com 。已出版《实用心身疾病学》、《行为医学研究》、《中华现代行为医学》等多部专著，发表论文２００余篇。
２０世纪医学的专科化，使医学的分科越来越细，而当病人有多系统的病症时，不得不到几个专科诊治，由于临床医师过早或过分的专业化，使医学的分工日益精细，逐渐形成分科思维，习惯仅从本专业的角度分析或处理问题；但显然，以有限的单个专业知识难以分析整个人体复杂的病情，难免会导致对病情分析的局限或判断失误。笔者多年的临床经历提示，当病人存在多种躯体症状，又久治不愈时，不要忽略病人是否存在精神心理障碍。以下列举精神心理疾患表现的各种躯体症状： 摘自： 医 学教 育网www.med66.com
一、表现为心血管病症状
Ｒｏｓ等分析了４５例经冠脉造影证实有冠脉狭窄的病人严重胸痛的原因，结果发现，在这４５例患者中，由心肌缺血引起的胸痛仅１８例（４０．０％），由胃食管反流或动力不良引起的１２例（２６．６％），胆石症１例（２．３％），由焦虑或惊恐发作引起的胸痛有１４例（３１．１％）。笔者在临床见过数例冠心病心绞痛病人，经冠脉造影证实有１或２支冠脉狭窄＞７５％，并已置入了支架；但病人胸痛仍不能缓解，或心前区有堵塞感、拉扯感不能解除，其中１例病人的心前区贴满了消炎止痛膏。经检测这些病人均伴有广泛性焦虑或惊恐发作，给予抗焦虑药物或行为治疗后２周，病人胸痛得到较显著的缓解。
在我国某地曾有１例反复发作胸痛、心慌、气急，伴有头痛、恐惧的患者，发作时同时存在间歇性高血压与显著的窦性心动过速，伴有ＳＴ－Ｔ缺血性改变，历经１８位副高以上医师的诊治，未获肯定的诊断意见，经过２个月的对症治疗，均不能终止其发作，但经短期抗焦虑治疗后，即获完全缓解，并恢复工作。此例病人最终被诊断为“急性焦虑症，惊恐发作”，（详情见《中国医学论坛报》１９９９年９月２３日）。
Ｂｕｃｈｈｏｌｚ等发现，对具有焦虑和发怒倾向的人，给予一定的情绪应激后，收缩压和舒张压均有明显上升，并表现为盐敏感性；而对照组给予同样的应激后，血压上升不明显。法国Ｃａｒｒｅ报告，惊恐可引起高血压危象、换气过度以及阵发性房颤的发生。笔者对原发性高血压伴有焦虑和不伴焦虑的患者应用苯那普利进行对照研究，结果发现不伴焦虑的患者，近期降压效果仅为８３．３％，伴有焦虑患者的效果仅为５８．３％；而在加用抗焦虑药物后，后者疗效提高到８６．６％。
Ｈｏｆｍａｎｎ等报告，焦虑和惊恐发作可引起致死性心律失常。Ｌｅｓｓｍｅｉｅｒ等报告，５４％室上速患者伴有焦虑或惊恐症状，如能同时应用抗焦虑与控制室上速的措施，常能收到事半功倍的效果。
Ｂａｒｓｋｙ等对１４５例有类似左心衰症状的患者随访了６个月，发现其中８４％的患者有焦虑症表现，夜间阵发性呼吸困难的发生率高，按左心衰治疗不能控制，而抗焦虑治疗有显著效果。
二、疑病障碍引起的躯体症状
笔者遇到２例有萎缩性胃炎、幽门螺杆菌阳性的患者，经胃肠专科治疗３个月不能转阴性，并始终怀疑自己患了胃癌；两患者均有显著的抑郁症状，当出现食欲不振、消瘦、乏力后，更强烈疑为癌症，经过１个多月抗抑郁治疗后，病人的自信心恢复，体重分别增加５ ｋｇ与９ ｋｇ，幽门螺杆菌均转为阴性。还有１例喉癌患者术后怀疑癌症已经转移，术后１个月开始出现下肢疼痛并逐渐加剧，不能行走，需用强力止痛剂才能暂时缓解；后经骨扫描等检查排除了骨转移的可能，诊断为疑病焦虑障碍引起的躯体疼痛，经过２周抗焦虑治疗后，病人疼痛消失，恢复行走。
三、与心理因素相关的血糖升高与肠易激综合征
ＭｃＧｒａｄｙ等报告３０例Ｉ型糖尿病患者，其中２３例（７６．６％）伴有抑郁和焦虑症状，治疗前病人空腹血糖平均１２．３１ ｍｍｏｌ／Ｌ，经４周心理和生物反馈治疗后，抑郁和焦虑缓解，空腹血糖平均降低６．１５ ｍｍｏｌ／Ｌ（下降５１．１％），胰岛素平均每日用量减少１３．３ Ｕ，减少５１．４％。
Ｌｅａｈｙ等报告，在９０例肠易激综合征患者中，７３例（８１．１％）伴有紧张焦虑，７１例（７８．８％）烦恼易怒，６９例（７６．６％）情绪低落；病人反复发生上腹部不适或腹痛、腹泻或大便次数增多，抗生素治疗无效，经过抗焦虑或抗抑郁治疗后，近期有效率达９３．３％；而常规治疗对照组，有效率仅３６．６％。以上结果均表明躯体症状及其治疗效果与心理因素密切相关。
四、多学科协同发展的必要
以上列举的多种现象，无不牵涉到不同学科的知识，根据上海市的一项调查，在一个综合性医院内科门诊连续两年就诊的１５６１例患者中，内科医师对患者存在的心理障碍识别率仅为１５．９％，８４．１％的病人均被诊断为各种躯体疾病，以致病人久治不愈。而在同期，美国内科医师对心理障碍识别率已达到６０％左右。中美内科医师对本质为心理疾患，而表现为躯体症状识别率的差距，表明局部与整体关系的重要性，也是对我国目前医学发展中强调专业的分工过分精细，发展分科思维倾向的质疑。我们在临床医疗中经常遇到一些难题或顽疾，仅以分科思维难以解决，而从整体医学角度并不难解决。
笔者在长期从事心血管内科医教研工作中，深感心理因素对心血管疾病的发生发展密切相关，因此开展两者相关性方面的应用研究，但一开始遇到的阻力确实不少，经常被认为是“不务正业”，但在精神医学与医学哲学领域内得到不少支持，直到研究成果获国家教委科技进步奖后，形势才有改观。这些现象表明，我国医学模式要向整体医学模式转变尚有时日。
笔者认为，多学科协同发展有其必要性。首先，自２００３年以来，国外学者对伴有焦虑或抑郁表现的急性心梗患者有不少报告，均认为发生率不低，对心梗的预后有显著的影响，并阐明其可能的机制；但是国内的心血管学术界对此缺少共鸣，而精神科医师对此很感兴趣，我建议学术论坛可就此进行争鸣与讨论，以求阐明事实，取得共识，协同发展。
其次，精神科医师发现，不少治疗精神病或抑郁症的药物可引起较严重的心血管不良反应，还有引起心源性猝死的报告。精神科医师希望解决这方面的困惑，但心血管医师缺少普遍的共鸣。此外，目前在综合性医院中由心理障碍引起躯体症状的患者日益增多，而不少抗抑郁药物均标明心血管病患者慎用或禁用，因此，综合性医院各科医师也希望解决这方面的困惑。
第三，老年患者常有多种疾病共存，如冠心病、高血压、糖尿病、卒中、肾功能不全、老年性痴呆、肺炎、抑郁症或同时患有肿瘤等，涉及多学科。但目前的趋势是各专科各行其是，缺少就共同问题进行深入的研究与探讨；由于病人同时患多种疾病，致诊断标准与常规有一定的变异，治疗方面也可能有不少矛盾；可能从一个学科角度看来是难以解决的困惑，而从其他学科角度出发解决问题可能并不困难。例如前面提到的萎缩性胃炎、幽门螺杆菌阳性的老年患者，由于疑病恐癌，伴有抑郁症，免疫功能降低，历经数月的专科治疗，幽门螺杆菌始终无法转阴；但从老年抑郁症角度治疗，提高病人的免疫功能，增强其自信心后，病人的食欲和体重明显上升，精力大增，幽门螺杆菌也转阴了。
随着科技的发展和人类的进步，医学先后经历了经验医学，实验医学和整体医学三个时代，医学模式已逐步向生物－心理－社会医学模式过渡，并正在向整体医学的模式转变。ＷＨＯ前总干事中岛宏博士告诫人们，大约到２０１５年，发达国家与发展中国家的发病原因将大致相同，与不良生活方式有关的疾病将成为头号杀手。因此，以研究不良生活方式与疾病的相关性为重要内容的行为医学专业应运而生。１９８３年，我曾有机会当面聆听我国著名的临床医学家张孝骞教授的教导：“对疾病的认识和治疗，不能不考虑心理因素以及各种社会因素对病人的影响；一个造诣较高的临床大夫，要懂得一点心理学和自然辨证法。”２２年以来，正是得到张孝骞教授的启蒙教育，我有幸开始走上从不同学科角度协同发展以及行为医学的研究和应用的道路。
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