李荣 男 50岁 4443970
主诉 [医学教育网整理发布]
• 发现肾功能异常一年余，伴胸闷憋气1个月 。
现病史
• 患者2005年5月，单位体检时发现血肌酐376μmol/L,服中药治疗，自诉病情平稳。今年5月感冒2次，分别以先锋Ⅴ和青霉素静点一周左右。5月底感胸闷、憋气、恶心，并逐渐出现不能平卧，颜面及双下肢水肿 医学教 育网收集整理 。当地医院查血肌酐为 1000μmol/L ，X片示双侧胸腔积液。经扩冠、利尿治疗，水肿渐消。7月4日入院时，血肌酐1240μmol/L，症见乏力、恶心，未见呕吐，纳差、咳嗽，小便每日1000毫升左右。
既往史
• 7年前发现血糖升高，诊为“糖尿病”，以胰岛素治疗，血糖控制尚好。2003年右腿外伤，曾使用大量药物，具体不详。2003年出现血压升高。否认其他病史 。
入院查体 医学教 育网收集整理
• BP:140/80mmHg ，HR:70次/分
• 双肺呼吸音减低，未闻及细湿啰音。心界向两侧扩大，心律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢轻度水肿。
辅助检查 医学教 育网收集整理
• 血常规：
• WBC4900/mm3, HGB82g/L
• BUN:34.5mmol/L,Cr1244μmol/L,CK:406U/L,LDH250U/L,ALT15U/L
• 胸部正位：心脏明显增大，呈烧瓶状。心包积液？心功能不全;左侧胸腔积液.
• 超声心动:左室壁运动弥漫减低;左室增大;三尖瓣返流;左室舒张功能减退;心包积液(大量);双侧胸腔积液;LVEF48%
• B超:双肾实质弥漫性病变;心包及双侧胸腔积液..
入院后检查
• 血色素：（4/7）82g/L (10/7)69g/L (12/7)72g/L (15/7) 72g/L （16/7）73g/L
• 血肌酐4/7) 1244 umol/L (10/7)1 109 umol/L (16/7) 1192 umol/L
• 尿素氮(4/7) 34.5mmol/L (10/7)28.1mmol/L (16/7)33.1 mmol/L
• CK : (4/7) 406U/L (15/7)122U/L (16/7) 132U/L
• 治疗经过
• 患者入院后主要是控制血压、血糖、纠正代酸、改善贫血等治疗，于7月8日开始行腹膜透析,以1.5%PD-Ⅱ 1000ml bid ,放空.7月13日开始出现胸闷,憋气,夜间尚可平卧.7月14日胸闷,憋气加重,伴心慌,恶心,腰骶部水肿,喜半卧位,腹透调整为4.25%1000ml qd,1.5%1000ml bid 空腹.7月15日胸闷,憋气加重,行心包引流,共引流1700ml,症状好转,可平卧,17日下午拔出引流管.现腹透方案为2.5%1500ml bid,1.5%1500ml qd 间隔4小时,空腹.
• LDH: (4/7)250U/L (15/7)1743U/L (16/7) 435U/L
• ALT: (4/7)15U/L (15/7)188U/L (16/7)158U/L
• AST: (4/7) 17U/L (15/7)463U/L (16/7)181U/L
• 心包积液(15/7)LDH 522U/L CL:93.9U/L GLU:5.6U/L
治疗经过
• 患者入院后主要是控制血压、血糖、纠正代酸、改善贫血等治疗，于7月8日开始行腹膜透析,以1.5%PD-Ⅱ 1000ml bid ,放空.7月13日开始出现胸闷,憋气,夜间尚可平卧.7月14日胸闷,憋气加重,伴心慌,恶心,腰骶部水肿,喜半卧位,腹透调整为4.25%1000ml qd,1.5%1000ml bid 空腹.7月15日胸闷,憋气加重,行心包引流,共引流1700ml,症状好转,可平卧,17日下午拔出引流管.现腹透方案为2.5%1500ml bid,1.5%1500ml qd 间隔4小时,空腹.
查房目的
• 明确心包积液出现的原因。
• 指导下一步治疗。
。
