神经康复之1－作业学习方法
作业学习的方法
摘自： 医 学教 育网www.med66.com
－－－仅仅是为了介绍一种思路
作业疗法涉及到相关生活技能。用测量工具来评定作业的作品和为达到最大限度独立生活进行的运动训练的结果。作业疗法的中心是学习各种具体的操作技能达到执行任务的目的，或者说就像学习的中心一样，就是学习控制、保持。所以运动学习和作业疗法都涉及到学习运动技能，只是前者强调的是结果而后者着重于学习者和学习过程 资料来源 :医 学 教 育网 。
作业治疗概念里两个核心观点是适当的治疗形式和患者对治疗过程的积极参予。Gliner提出，恰当的活动是作业治疗和运动学习共同的基础。他建议对运动学习用一种生态学的方法，即提倡提供一种有意义的环境和对执行者恰当支持的理念。这种方法将技能同直接目的和环境相联系，中心则是对环境的适应。学习者为了适应环境运用各种方法，想出各种策略。对于同一件任务，有很多不同的解决方法，执行者通过多次试验，反复捉摸发现其中的变化直到找到最有效的解决办法。
所以Gliner最初介绍他的理论时认为：运动学习的概念还包括了客观有效的方法，那也许是研究的中心所在。
在作业治疗中，患者受环境影响，作业治疗师应提供一个两者可相互影响的环境和积累高效率作业的经验。举例来说，假设患者需要学习坐位吃饭的动作，先要选择食物，将食物切成多大才易于进食；还要考虑是否会影响到他人，这些都包括了认知训练。切碎食物和保持坐位平衡及正确姿式也是必不可少的程序，需要在不用专门注意的状态下能完成。所以治疗师需要介入具体的操作中，比如分散患者注意力，患者如仍能坐稳，则说明此动作已比较机械化了。另外，治疗师还要一定程度地介入患者心理过程，了解其精神状态，这可帮助达到期望结果。 医学 教育网搜集整理
1.随机练习：如果治疗小组安排了几种运动项目，将它们随机排序进行训练。例如：患者被要求捡起硬币、扭扣、立方体小球等物品，不排任何顺序。每一种都是不同的，要求患者解决了问题后，复述一番。训练不仅要求多次重复相同动作，而且要求陈述解决问题的计划。如果运动技能通过随机练习而获得，那么学习将不再多次重要和分步训练，重复解决问题特别是运动问题，被证明比重复练习更能长久保持。
2.分块练习：即重复执行同样的运动。例如，假设一个患者被要求从左边捡起杯子，然后放在右边桌上。他只需一两次解决了问题，假如训练小组要测量通过步骤训练而提高的速度，那么就需要重复练习这项技能，重复训练时，虽然有时不需要患者太注意，但是由于不要求有新问题的解决，没有新的疑问加上需要陈述解决的问题，这个过程将加强长时间的学习和保持能力。
在学习早期或对训练不清楚的病人，分块练习显得很必要。患者需要一遍一遍地做同样的动作来建立运动模式。例如，在学习穿大衣或夹克衫之前，先练习穿前面开口的T恤多次，因为它们都有相类似的运动模式。
3.改变学习环境法。通过不同程度的训练可加强对学习的概括能力。训练的情况可直接影响其迁移和保持，个体通个迁移将已练过的动作在新环境下重做。迁移使动作保持的时间得到延长和加深，例如：患者学会在医院擦试上身，回到家能在自家浴室同样操作就被认为是在不同环境下进行了迁移活动。运动技能要求在不同的情况下，甚至不完全相同的动作都完成同一任务。 医学 教育网搜集整理
在易变的环境下进行训练可提高对学习的概括能力。例如穿戴训练，可交替在病房和ADL训练室进行。也常鼓励患者进行易变的穿戴形式。例如穿衣练习时，可交替练习背心和开衫的穿脱，训练要在合适的尽量接近日常生活的环境中进行，在吃饭练习时在餐桌上进行，并且用真的食物和餐具。
4.反馈/强化（Feadback/Reinforcemert）：对运动是否朝向目标方向进行的信息收集是很关键的步骤。如果练习者没有及时反馈，则所进行的学习效果很差甚至无意义。反馈可通过训练师或生物反馈机等机器来进行。
5.内部反馈（Intrinsic Feadback）：内部反馈是执行一项任务时执行者自觉的信息，来源于感觉刺激。比如视、触觉感觉器，或前庭器官等，在执行时或动作完成后都可进行，这种回馈不需患者集中注意力，只需能够感觉到是否正确，是否需要加强就行了。例如：患者穿衣时，能感觉到肩关节的活动，肌肉的运动和皮肤的摩擦，知道肢体的位置是否易于穿衣，感到上肢穿进袖子，并决定是否还继续，穿好后，能照镜子观察钮扣和衣领弄好否，实际上患者并不能对所有细节都注意到，但能知觉动作是否全部完成。全部完成后，患者选出其中可取的程序，通过中枢神经系统纠正不合适的地方，在下次练习前进行调整，如果感知觉，认识水平在这方面比较低，这种内部反馈起效不大，不能进行或不能正确进行内部反馈，则应借助于外部反馈。
6.外部反馈（Extainsic Fecdback）：外部反馈即通过外力如治疗师或者机器对执行情况进行反馈，可辅助增大内部反馈的作用。外部反馈用于执行期或完成后提供信息。
7.执行反馈（Performace Fecdback）：可通过口头反馈形式在执行过程中对患者提供信息。治疗师可说：“把手再抬高一点”或者“还没提起衣服下缘”。这种反馈使患者能更有效地穿上衣服。
8.结果反馈（Results feedbuck）：治疗师对完成的结果或成果进行的反馈。可说：“衣服穿好了，钮扣也扣好了，看上去很整洁。”结果反馈也可指出错误，修正不正确的方法，治疗师可指出钮扣没扣对、或者衣服歪了，使患者改正过来。
执行期反馈应比结果反馈应用更多，执行期反馈更能直接纠正患者错误的执行方式。在各个阶段都应规律地执行外部反馈，而早期更应频繁进行使其尽快纠正错误。在纠正关键动作的错误时还应进行示范，但要随进度而逐渐减少。这种渐变的程度随着患者内部反馈的增加可使患者保持在康复项目中学到的技能保持更长时间。
根据对有效反馈的研究，Sehmidt提出，总结性的反馈，即各种进度后进行的反馈，比每次偿试后即进行的反馈更有助于保持长久技能。这种反馈在训练中应随进度逐渐减少，可能由于随着患者成功地完成任务，内部反馈补更多用来纠正错误，频繁的反馈依靠患者自己内部反馈的开展，这种内部反馈可能就是康复工作的效果。
5.运动控制成份（components of Motor contnol）：运动控制成份包括Rom、肌力、平衡能力、完善的姿式、位置、速度，各种方式的协调能力。这些因素影响整个动作完成的过程。一方面的缺乏可由其它方面代偿以完成整个运作。如果肌肉、骨骼方面出现问题（Rom不能达全范围），中枢神经系统将想办法适应以保证完成任务。如果关节稳定性缺乏导致动作的不稳定，中枢神经系统将迅速调节运动细胞至所需肌肉以提供正常的稳定性，照这个理论，肌张力不高或协调能力不好将会限制运动功能来纠正其稳定性。在治疗过程中，治疗师应掌握是否让患者自己纠正运动障碍或者提供外部反馈和更合适的环境使之完成任务。最佳选择是让患者在限定环境及方式下完成任务，或者治疗师给予患者一定的支持。
6.总结：在运动学习领域及作业治疗领域都关系到运动技巧的获得与保持。将技巧的获得及执行的最终结果作为焦点是很重要的。作业治疗是有目的的教导过程，而且经常是运动技巧的教导，虽然治疗师是授者而患者是受者，但治疗师为了患者能独立生活应向患者学习。实践的结构与质量将影响到学习及其保持，学习与反馈应同时包馈给治疗师和患者。在学习一项运动时，随机的实践及馈显示对比期的保持有正面的影响。在学习早期，中正实路对建立运动模式及增加运动动作是有用的。对运动获得程度的测量应在实践训练一段时间之后进行，因为在实践过程中测量不能反应长期保持的情况。
教导与实践应预患者适当的安排，可将难度分级。前后的链接是教导的两种分级方法，实践的活动应该是最适当的，在不同的条件下实践会提高总体的总能力。
反馈对错误训练的纠正是必须的，反馈可以是内部的亦可是外部的，内部反馈是以训练计划及其结果得来的感觉信息。外部反馈主要从治疗师和仪器等得到外源性途矩应客观，诚实和适当。它可纠正患者错误的运动动作。当训练动作掌握后，反馈的频率应降低。总结性反馈，在训练计划进行了几次后进行，比即时频繁的反馈对运动技巧的保持更有帮助。
对于生理功能丧失的作业治疗，大多数治疗是以个体训练的方式进行，亦可进行群体性治疗。群体治疗可采取方案组成平行组的方式，主要集中在计划动作的方案而不是群体的训练过程，这种作法依赖于患者的认知，精神心理功能，作业治疗应对个体或群体治疗的计划及实施负责，治疗计划与教导计划是同等的。
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