在美国，每年均有大约３４０万例病人因腹痛而到急诊室就诊１。腹痛的基础原因各不相同，其范围从良性病变到危及生命的急性疾病。治疗延误就会造成严重后果的疾病是否能得到及时诊断和治疗仍然是一项挑战。
美国每年要进行２５万多例阑尾切除术，使之成为急诊条件下进行的最常见腹部手术２ 资料来源 :医 学 教 育网 。虽然在出现腹痛的年轻男性病人中阑尾炎的诊断通常是很简单的３，但对于具有相同临床表现的绝经前妇女，诊断考虑范围需要大得多。另外，在年龄极大和极小的病人中，腹痛经常成为一个诊断难题，原因是，诊治经常受到延误或获取病史有难度和难以进行准确的体格检查。由于阑尾炎诊断和治疗的延误与穿孔率升高及由穿孔引起的病残率和病死率升高相关４－６，因此，及时干预治疗是至关重要的。 医学 教育网搜集整理
为了尽量降低病人在等待治疗时发生阑尾穿孔的危险，外科医师通常喜欢早期进行剖腹手术，即使在无明确诊断的情况下也如此。在由于疑诊阑尾炎而接受剖腹探查术的病人中，大约２０％病人的阑尾是正常的。当高龄和女性这些因素对阑尾炎的常见症状和体征产生混淆影响时，处理右下腹痛的失误率可高达４０％７。为了提高诊断准确性，在临床表现模糊不定时，已有人采用了病人观察、腹腔镜检查和诊断性影像检查这些方法。
策略和证据
病史和体格检查
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在评估右下腹痛时，采集病史和体格检查仍然是诊断的基石。虽然没有任何单一的临床表现可最能预测急性阑尾炎的３个症状和体征是右下腹痛、腹肌紧张和腹痛从脐周转移到右下腹８。疼痛持续时间（定义为从症状开始到病人就诊的时间）也显示是一个重要的预测因子，因为，阑尾炎病人的腹痛持续时间显著短于其他疾病者以准确地预测是否患有阑尾炎，但综合各种体征和症状可以支持诊
断。
对于女性阑尾炎患者，最常发生的误诊有：盆腔炎性疾病、胃肠炎、不明部位腹痛、泌尿道感染、卵泡破裂和异位妊娠１１。一项回顾性研究在以腹痛而到急诊室就诊的妇女中针对鉴别阑尾炎与盆腔炎性疾病的症状和体征进行了分析１２，结果表明，最能预测盆腔炎性疾病的表现是：盆腔炎症疾病史、阴道分泌物史、检查时有阴道分泌物、泌尿道症状、尿分析结果异常、右下腹以外部位压痛和子宫颈移动触痛。纳差病史无助于阑尾炎与盆腔炎性疾病的鉴别１２。
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实验室检查
实验室检查是最初评估右下腹痛的一部分内容，以便排除或肯定一些特定疾病。所有以急性腹痛而就诊的生育期妇女，都必须进行血清β人绒毛膜促性腺激素水平的测定，以排除宫内妊娠或异位妊娠。虽然大约７０％～９０％的急性阑尾炎病人有白细胞计数升高，但白细胞增多也是多种其他急腹症和盆腔疾病的特征，因此对诊断急性阑尾炎的特异性很差１３－１７。在疑诊阑尾炎的情况下，单纯采用白细胞计数来做出处理决定可以导致误诊或不必要的手术。
大约１０％因腹痛而到急诊室就诊的病人患的是泌尿道疾病１８。尿液分析可以证实或排除腹痛的泌尿系统原因。虽然急性阑尾炎的炎性病变可以在多达４０％的病人中引起脓尿、血尿或菌尿１９，但尿液红细胞计数超过３０个细胞／高倍视野或白细胞计数超过２０个细胞／高倍视野则提示为泌尿道疾病。
观察和腹腔镜检查
当病史和体检结果符合阑尾炎诊断时，经常不需要进一步评估就进行阑尾切除术。如果最初的临床表现没有提示需要立即手术，则可以对病人进行观察６～１０小时，以便明确诊断２０，２１。这种做法可以降低不必要的剖腹术发生率，同时也不增加阑尾穿孔的发生率２２－２４。但是，随着计算机体层摄影（ＣＴ）诊断准确性的提高，早期使用ＣＴ可以使总费用和医院资源使用低于观察法２５。
诊断性腹腔镜检查术一直被提倡用来确定病情模糊病例的诊断，并已显示可降低不必要阑尾切除术的发生率２６。这种方法对女性最有效，因为在大约１０％～２０％的这种病人中可确认为是妇科原因引起疼痛２７，２８。但是，诊断性腹腔镜检查术是一种有创性检查，并发症发生率大约为５％，大多数并发症与使用全身麻醉相关２７。
常规Ｘ线检查
腹部Ｘ线检查诊断急性阑尾炎的敏感性和特异性很低２９，３０。同样，造影剂灌肠检查的准确性也很低。在平面成像年代，这两种方法对诊断急性阑尾炎均没有作用２９－３１。
超声检查
一项认真进行的超声检查研究对诊断急性阑尾炎的敏感性是７５％～９０％，特异性是８６％～１００％，阳性预计值是８９％～９３％３２－３７，总体准确率达９０％～９４％９。另外，超声检查可以确定其他诊断，如输卵管积脓或卵巢扭转，这种情况在疑诊为阑尾炎的女性病人中多达３３％（图１）３８，３９。虽然在超声检查时阑尾外观正常的情况下可排除阑尾炎，但有不到５％的阑尾炎病人可见到正常外观的阑尾３３，３５，４０。在影像学检查未见到阑尾本身时，大多数医师可能会对是否做出阑尾炎的临床诊断犹豫不决。因此，不能见到阑尾，无论是有病的还是正常的阑尾，都根本地限制了超声检查在诊断阑尾炎中的应用。
图１． １例出现右下腹痛、附件压痛和白细胞计数升高的４６岁绝经前妇女的超声检查图。
对右下腹进行认真的超声检查未能显示阑尾，也未能确定腹痛原因。对右侧附件进行阴道内超声检查显示，有一个充满液体的扩张的管状结构箭，符合输卵管积水或输卵管积脓的表现。病人接受了剖腹探查，确诊为输卵管积脓。病人接受了输卵管卵巢切除术，病人完全康复，未发生不良事件。
计算机体层摄影检查
随着ＣＴ的改善，包括多层面螺旋ＣＴ，可以在一次憋气期内对全腹进行高分辨率薄层扫描。这种扫描可以彻底消除运动和偏移的伪影，通常可生成阑尾和阑尾周围组织的高质量和高分辨率影像。对于疑诊阑尾炎的病人，螺旋ＣＴ的敏感性为９０％～１００％，特异性为９１％～９９％，阳性预计值为９５％～９７％，准确性为９４％～１００％３３，４１－４９。在一项有关连续６５０例临床表现提示急性阑尾炎成年病人的回顾性研究中，ＣＴ的敏感性为９７％，特异性为９８％，准确率为９８％。６６％病人诊断出了其他疾病５０。
在诊断不肯定的病人中，ＣＴ也已被证实很准确。在一项研究中，连续１０７例出现右下腹痛而到急诊室就诊但临床表现和体检结果模糊的病人，采用造影剂增强ＣＴ的方式进行评估４５。所有病人都接受了阑尾切除术，对组织学诊断与ＣＴ诊断进行比较。ＣＴ的敏感性为９２％，特异性为８５％，阳性预计值为７５％，阴性预计值为９５％，总准确率为９０％。
诊断阑尾炎的ＣＴ表现如阑尾扩张、阑尾壁增厚和阑尾周围炎症，如图２所示。由于ＣＴ提供了全腹和盆腔的情况，因此很容易确定其他诊断３８，３９。其他诊断包括下列疾病，但不只局限于这些疾病：结肠炎，憩室炎，小肠梗阻，炎性肠病，附件囊肿，急性胆囊炎，急性胰腺炎和输尿管梗阻５０。
图２． １例出现腹痛和恶心的１８岁男性病人的ＣＴ扫描结果。
在使用静脉注射造影剂和小肠造影剂后的右下腹ＣＴ检查显示，有一个扩张的充满液体的阑尾，伴阑尾壁增厚（箭）。附近脂肪组织也有炎性改变（箭头）。剖腹探查证实了急性阑尾炎的诊断，病人接受了阑尾切除术。病人康复，未发生不良事件。
计算机体层摄影还是超声检查
两项前瞻性研究在成人中直接比较了ＣＴ与超声检查的效果，结果显示，ＣＴ诊断阑尾炎的效果较好３８，３９。在一项研究中，连续１００例疑诊阑尾炎的病人，无论根据病史和体格检查的诊断肯定程度如何，均接受了成像检查３８。与超声检查比较，ＣＴ的敏感性较高（９６％对７６％）、准确性较高（９４％对８３％）和阴性预计值较高（９５％对７６％）。在特异性（ＣＴ为８９％，超声检查为９１％）和阳性预计值（分别为９６％和９５％）方面差异较小。在没有阑尾炎的病人中，ＣＴ检查比超声检查更常检测出其他诊断。在ＣＴ结果与超声检查结果产生矛盾时，ＣＴ结果通常更准确。脓肿和蜂窝织炎也更可能由ＣＴ检出３８。
一项纳入１２０例阑尾炎临床表现模糊病人的前瞻性临床试验也报告了相似结果３９。ＣＴ和超声检查的敏感性分别为９５％和８７％，特异性分别为８９％和７４％，阳性预计值分别为９７％和９２％，阴性预计值分别为８３％和６３％。在没有急性阑尾炎的病人中，其他的正确诊断较多基于ＣＴ的研究，而较少基于超声检查的研究。ＣＴ在１５％病人中检出脓肿，而超声检查只在９％病人中检出脓肿。无论是采用ＣＴ还是采用超声检查，男性与女性之间的诊断准确性无差异３９。
成像检查对转归的影响
虽然ＣＴ已经显示对诊断急性阑尾炎敏感和特异，但有关ＣＴ对治疗决策和不必要阑尾切除术发生率的影响的回顾性研究得出了矛盾的结果５１，５２。但是，前瞻性研究已经直接阐明了这些问题２４，５３。一项研究在连续１００例疑诊为阑尾炎、最初治疗计划为立即手术或住院观察的病人中对ＣＴ进行了前瞻性评估２５。对最初治疗计划与ＣＴ研究后病人实际接受的治疗进行了比较。ＣＴ诊断阑尾炎的准确性是９８％，ＣＴ使５９例病人的治疗发生了改变，包括避免了不必要的阑尾切除术、避免了住院观察（根据ＣＴ检查结果正常）、立即手术（根据阑尾炎的ＣＴ证据）和发现了其他疾病。如果考虑一次不必要阑尾切除术、住院观察一天和ＣＴ扫描的费用，那么使用ＣＴ可节省费用，平均每例病人达４４７美元２５。
另一项研究纳入了９９例由于疑诊阑尾炎而进行外科会诊的病人５３。在确定了最初治疗计划后，所有病人都接受了右下腹的ＣＴ检查和超声检查研究。大约２小时后，对每例病人都再次进行临床评估，并且告知经治医师有关影像学检查的结果。然后手术小组利用全部现有资料，确定一份最后的治疗计划。最初时，计划对４４例病人进行阑尾切除术，４９例病人住院观察，６例病人准备出院。在最初计划进行手术的４４例病人中，ＣＴ结合再次临床检查使６例病人取消了原计划的手术，这６例病人无１例发生阑尾炎；所有６例病人均为女性病人。总体上，在１８例最初准备手术的女性病人中，９例（５０％）为阑尾炎。在９例没有阑尾炎的女性病人中，６例病人因为使用ＣＴ而避免了不必要的手术，不必要的阑尾切除术的发生率从５０％（１８例中有９例）降低到１７％（１８例中有３例），该差异有统计学意义。在最初准备进行手术的女性病人中只有５０％的病人确实是阑尾炎，这个事实高度表明了在女性病人中建立正确诊断的难度。
相反，在２６例最初分入手术组的男性病人中，２４例（９２％）病人为阑尾炎，仅有２例病人（８％）不是阑尾炎。在这些男性病人中，增加ＣＴ检查并没有影响任何一例病人的手术决定。单纯使用超声检查没有使一例男性或女性病人取消原计划的手术。
在４９例计划进行观察的病人中，ＣＴ检查结果结合再次临床检查，使１３例病人出院和１０例病人立即进行手术。如果考虑住院观察、ＣＴ检查和阑尾切除术的费用（无论是有阑尾炎的病人还是没有阑尾炎的病人），作者计算得出，这种方法可节省费用平均每例病人达２０６美元。
不确定领域
是否要在使用静脉注射碘造影剂或小肠造影剂的情况下进行ＣＴ检查，是一个引起争论的问题３３，４１，４２，４７。最近的工作表明，静脉注射造影剂可使增厚的阑尾壁的轮廓更清晰，更容易检测到阑尾内和周围的炎症，使诊断准确性提高４９。使用小肠造影剂的主要目的是可以确切地识别出回肠末端和盲肠，因为末端回肠炎无论是在临床表现上还是在Ｘ线表现上都与阑尾炎很相似３３。小肠造影剂可以经口服给药或经直肠给药。一些人提议只在阑尾区进行扫描４８，其他人提议对全腹和盆腔进行扫描４４，４９，５０。层面厚度不超过５ ｍｍ的螺旋ＣＴ技术对急性阑尾炎的准确成像至关重要３２，３３，４６。除了扫描技术外，放射科医师的技术和经验也影响检查的用途。
指南
就我们所知，目前尚无任何重要医学组织提出了评估右下腹急性疼痛病人的指南。
结论和建议
对右下腹急性疼痛进行评估是一个很常见的临床问题。诊断主要依赖于准确的病史和体格检查。图３显示了我们提出的方法。一例病人，无论是男性还是女性，如果以急性腹痛从脐部转移到右下腹并伴有右下腹压痛就诊，则应该直接送到手术室进行阑尾切除术。在这些情况下预期诊断准确率达９５％，并且可能影像学检查并不能继续提高其准确性。如果临床表现模糊或如果怀疑有肿块或穿孔伴脓肿形成，我们建议行ＣＴ影像学检查以帮助确立诊断，正如文中小病历描述的病人那样。对于识别阑尾炎、伴发脓肿和其他诊断，ＣＴ已被证实优于经腹超声检查。我们只将超声检查用于评估妊娠的妇女和高度疑诊产科疾病的妇女。
图３． 临床评估右下腹疼痛的流程图。
流程图适用于急性阑尾炎的疑诊病例。如果疑诊产科疾病，则应该考虑进行一次盆腔和阴道内超声检查。
影像学检查结果可以粗略分为阑尾炎阳性、不能确定或阑尾炎阴性。如果影像学检查提示有阑尾炎，我们建议不要再拖延时间，应立即进行阑尾切除术。如果影像学检查未见到阑尾或结果不能确定，我们建议进行进一步临床观察和再次进行体格检查或进行腹腔镜检查，并给予合适的干预措施。最后，如果ＣＴ研究显示存在另一种疾病或没有其他异常，那么没有必要进行阑尾切除术，可提供支持性治疗或其他合适的治疗。这种策略可减少观察的费用，因为正常ＣＴ扫描结果可以高度准确地排除阑尾炎。我们相信，遵循这些指南将增加诊断准确性，可以促进及时干预，同时降低不必要阑尾切除术的发生率，并大大减少不必要的影像学检查或观察的费用。
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