进修时遇此一例病例，望与大家共读，为以后工作所鉴。
（2004年10月22日）患者王某某，女，31岁，约一个月时间，乏力、疲劳、下肢酸痛、手指僵硬、发疹，近日自觉咽部不适，吞咽困难（一周），呼吸感略费力，夜间重，手背掌指关节、肘伸侧轻度角化，伴脱发，伴甲状腺肿，双上肢大幅度活动受限。既往：乙肝大三阳。
辅检： 资料来源 :医 学 教 育网
9月21日—— HBsAg：21.8 （小于1.0）,HBcAb:0.369 (大于1.0);
AST：45U/L （8—40U/L）
9月28日—— 心肌酶：CK、CK-MB、LDH、HBDH均升高，类风湿因子未见异常；
9月29日—— 免疫球蛋白、补体未见异常；
10月9日—— 血常规：WBC3.4x109/L,中性(44.0)，淋巴（48.5），嗜酸粒细胞下降；尿常规：血（++）；
10月10日—— 抗核抗体系列未见异常 [医学教育网整理发布]。 [医学教育网整理发布]
参考检验及临床表现，诊断为：1、皮肌炎；2、复合结缔组织病。
治疗：阿塞松4mgx2盒，4片每日一次口服（阿塞松4mg=0.75mg地塞米松）
火把花根片2盒 ，3片每日三次口服(即昆明山海棠片,中药免疫抑制剂)
复诺定3盒 ，2片每日一次口服(即培氟沙星) [医学教育网整理发布]
肌苷，0.5x1瓶，1片每日一次口服。
2004年10月29日复诊:
治疗后见好转。但自觉咽部不适，吞咽困难，上肢活动受限好转不明显。
此次给药：美能片10板，3片每日2次口服（日本进口，复方甘草酸苷片）
阿塞松（减量）3片每日一次口服
芙欣片4盒，2片每日二次口服。（为罗红霉素，上次开的氟喹诺酮类，这次换品种，因青霉素过敏，故用大环内酯类）
2004年11月18日再次来复诊：
患者距上次两周来复诊，期间用药未有明显好转，遂于这期间去同地区中心医院查甲功：FT3：1.06pg/ml(2.3--4.2)
FT4：2.3pg/ml(8.9--18.0)
TSH：198.2mIU/L(0.35--5.5)
以上检查值完全符合甲低，该医院认为其之前临床症状符合甲低，建议去内分泌科会诊。内分泌科意见：优甲乐100mg，每日一次口服。罗体林斯1支隔日一次肌注。即刻停用激素，因激素会加重病情及影响治疗。
通过这个病例，体会到有些病，如果到相应的专科，很容易就确诊，并非难题，可是如果在一些鉴别科室，则可能被认作疑难病来治，此病例是本人所进修医院一位最老的专家所初诊，全国都有名望，这就说明，医学是要严谨的，有时不是某一方面就能完全说明问题的。如果有过硬的基础知识和业务技能，以及严谨的临床态度，相信每个人都可以把工作做好的。
由于此患者再没来诊，故无法跟踪，但后来全科讨论时，对这个病例也做了深刻总结。肯定了最后更改诊断的准确性。
[ Last edited by 美丽天使 on 2005-2-19 at 10:25 PM ]
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