“不成功”的医改
来自国务院发展研究中心和世界卫生组织的一份合作研究报告表明，中国的医疗卫生体制改革，“从总体上讲是不成功的”。
“不成功”，这一明确而肯定的结论，出自国务院发展研究中心社会发展部和世界卫生组织北京代表处“中国医疗卫生体制改革”合作课题组（以下简称课题组）成员一年半左右的思考研究。葛延风任课题组负责人。 资料来源 :医 学 教 育网
“‘三分’思路是对的”
“医疗卫生体制关涉医、药、保（险）、患、政、企六方利益，改革就是要在这六者中寻找平衡 摘自： 医 学教 育网www.med66.com 。从大的政策思路看，我认为政府实行非营利性医疗机构和营利性医疗机构分开、医药分开、管办分开的‘三分’策略还是对的，当前的问题是具体措施没有跟上。”现任上海第二医科大学管理学院院长蔡仁华教授说。
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追溯中国医疗卫生体制改革的政策轨迹，我们发现这个“三分”思路始于原国务院体改办等八部委2000年2月制定的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》。重要节点还包括国务院在2000年7月和2001年7月分别召开的“上海会议”和“青岛会议”。“上海会议”明确提出医疗卫生体制改革的总体目标是“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足城镇广大职工群众基本医疗服务需要”。会议同时指出，坚持这一改革目标，要同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革。
即使有了这样的认识，在接下来的几年中，医疗卫生体制改革仍然基本没有触及机制也没有触动体制。也正是这个原因，药品招标等一些具体的改革措施成效非常有限。 摘自： 医 学教 育网www.med66.com
“新三座大山”老百姓将“医疗、教育、养老”并称为“新三座大山”。如今，医药卫生支出已经成为家庭食物、教育支出后的第三大消费，导致社会普遍反映“看病难、看病贵”。根据卫生部2004年底公布的“第三次国家卫生服务调查主要结果”，过去5年，城市居民年均收入水平增长了8.9％、农村增长了2.4％，而城市、农村的年医疗卫生支出则分别增长了13.5％和11.8％。
根据卫生部公布的“2005年中国卫生统计提要”的数据，我国的卫生总费用从1980年的143.2亿元急速上涨到2003年的6623.3亿元。但在这飞涨的卫生费用构成中，政府卫生支出从36.2％下降至17.2％，社会卫生支出从42.6％下降至27.3％，个人卫生支出却从21.2％剧增至55.5％，甚至在2001年一度达到60.0％。香港中文大学政治与公共行政系教授王绍光研究发现，2000年发达国家的政府负担的卫生总费用为73％，转型国家为70％，最不发达国家为59.3％，其他发展中国家为57.2％，中国政府则只负担了39.4％。
失约“2000年人人享有卫生保健”
医疗卫生体制改革并没有带来国人健康状况的显著改善。如今，我国的平均寿命已从解放前的35岁上升到2001年的71.8岁，高于世界平均寿命（65岁）和中等收入国家的平均寿命（69岁）。同时，婴儿死亡率也从解放前的200‰左右下降到目前的32‰，低于世界平均水平（44‰），接近中等收入国家水平（30‰）。但这些主要是在20世纪80年代以前取得的。“2000年人人享有卫生保健”是中国政府在20世纪80年代后期做出的战略规划，政府将其纳入了国家社会经济发展规划。2000年，中国提前实现了GDP翻两番的“总体小康”目标，但贫困县“安全饮用水”普及率达到60％、集资医疗保障覆盖率达到50％以上、婴儿死亡率每5年递减20％、孕产妇死亡率每5年递减30％等，“2000年人人享有卫生保健”的最低限标准却均未完成。
公平性在下降
课题组认为公平性差有三大表现：一是筹资公平性，二是城乡社会医疗保障的覆盖人口只占少数且范围不断缩小，三是卫生服务利用的公平性。
卫生事业费主要出自地方财政而非中央财政，因此与地方政府的财政实力高度相关，筹资公平性由此而生。例如，2001年全国卫生事业费总额为546亿元，其中中央部分只有35.43亿元，占总额的6.5％，其余510多亿元来自各省地方财政。故而1998年各省人均卫生事业费最高的上海达到90元，最低的河南只有8.5元。
城乡社会医疗保障的覆盖人口只占少数且范围不断缩小。“第三次国家卫生服务调查主要结果”称：城市享有城镇职工基本医疗保险的人口比例为30.2％、公费医疗为4.0％、劳保医疗为4.6％、购买商业医疗保险的占5.6％，没有任何医疗保险的占44.8％；农村参加合作医疗的人口比例为9.5％、各种社会医疗保险占3.1％、购买商业医疗保险的占8.3％、没有任何医疗保险的占79.1％。如果我们综合比较三次全国卫生服务调查的资料就会发现：城市医疗保障（含城镇职工基本医疗保险、公费医疗和劳保医疗制度）覆盖的城镇人口从1993年的70.9％下降到1998年的49.8％和2003年的43.0％；农村社会保障（即农村合作医疗制度）的覆盖率从1993年的5.8％下降到1998年的4.7％和2003年的3.1％。
城乡之间利用卫生服务有明显差异。农民缺乏医疗保险、经济条件差，是影响卫生服务利用的主要原因。
效率也在下降
卫生统计表明，虽然中国人口还在增长，但医疗机构的门诊量却
在下降，病床使用率也明显下降。
2002年，中国的平均住院日为10.6天，美国则不足7天。英国阑尾炎手术的平均住院日从1975年的7.9天降低到1985年的5.4天，但在2001年的中国，该手术的平均住院日仍在7.2天。
效率低下的原因有二，一是资源浪费，二是资源没有用于成本效益好的项目或干预措施上。
课题组的石光、贡森认为，尽管缺乏全面的数据，但是一些点上的调查表明，供方诱导需求在中国是一个相当普遍和严重的问题。诱导需求是指医疗服务提供者为了自身利益，利用掌握的知识和信息影响（诱导、甚至强制）患者进行不必要的消费。在中国，供方过度服务的表现形式有大处方、抗生素滥用、大检查和手术滥用。他们保守估计，中国供方诱导的需求或者说过度服务量很可能占到卫生总费用的20％以上。单药品浪费一项，至少就占到卫生总资源的12％。
遭妖魔化的医院和医生
双重角色的无奈：既要依照传统道德的要求，发扬救死扶伤的人道主义精神，又要遵循市场经济的规则，考虑投入产出之间的成本核算。
首都医科大学附属北京安贞医院副院长周生来在中国国际医药高峰论坛上讲：“管理体制的落后已经使我们过去赖以骄傲和自豪的医疗行业成为全国最落后的行业之一。现在有一个很不好的趋势，就是绕开体制和机制问题，片面地把问题归结为行风。”
对于医疗卫生体制改革这样一件关乎百姓健康的大事情，我们不能忽略从业者对这20多年变迁的感言，尤其在今日医患关系几至冰点的时候。我们必须追问，老百姓把“看病难、看病贵”的怨气倾泻到医院和医生身上，医生的社会评价从“白衣天使”暴跌至“白狼”，其中的合理成分究竟有多少？我们也要体察，都说形势在国家，良心在个人，但医生和医院又有怎样的苦衷？
医生在利益与道德中摇摆前不久，北京大学一位留日归来的教授陪太太在某医院生产。一天半的经历，促使他愤而向卫生部部长高强反映该医院的妇产科“缺乏起码的温情关怀，缺乏必要的责任制度，缺乏应有的医德用语，缺乏基本的服务意识，缺乏适当的服务设施，缺乏充分的说明解释”。
这六个缺乏，可以说是当前公立医院的共性问题，但比之更尖锐的，却是回扣、红包、大检查、停药等行风问题。
药品回扣是药价虚高的关键因素，昂贵的处方让老百姓对医生的职业操守将信将疑。
屡禁不绝的红包屡屡让医生遭到诟病。一位先后在三甲和三乙医院工作过的医生小于说：“老百姓都在骂药价高，可钱大部分都被流通环节吞掉了。”
常常是患者一陈述完病情，医生就开出了检查化验单，其中还有一些是重复检查和无关检查。小于认为主要原因有二：一是举证责任倒置，医生不得不学会保护自己。二是医院的检查项目往往要给医生提成，医生开的检查越多，医生自己的收入就越高。在这样的激励机制下，的确会有医生滥开检查单的情况。
医院在双重角色中两难
应该说，现在看病不会很难，但看专家还是有点难。假设“看病难”，一个是指看不好病，一个是指看不上病，这也的确是目前医疗市场的特殊情况。一些特殊群体希望看病能够快捷，享受好的医疗条件，甚至只要开一个特需医疗窗口就可以，但现在医院很难全方位实行。因为医院背负着心理上、道德上的压力，有人会怀疑你用基本医疗的条件去满足特需医疗。所以看不好病、看不上病的问题没有得到很好的解决。至于“看病贵”，也就是穷人看不起病的问题，这是医院能解决的吗？
公立医院虽然被定位在非营利医院，但在事实上又被推向了市场，承担着自负盈亏的效益压力。上海第二医科大学附属仁济医院院长范关荣认为，定位不清是当前公立医院所面临的最大矛盾。医院就是这样饰演着双重角色——既要依照传统道德的要求，发扬救死扶伤的人道主义精神，又要遵循市场经济的规则，考虑投入产出之间的成本核算。在这般长期的煎熬下，一时的角色错乱似乎也难避免。
机制的扭曲作用
分析中国公立医院的补偿方式，可以看出其基本由政府财政投入和医院自身收入两块构成。财政投入所占比例并不大，主体收入还要依靠医院自身。因为医疗服务价格长期偏低，故而大头还是来自药品的批零差价收入。国家规定，医院按批发价格购进药品后，西药可加价15％出售，中药加价25％～30％出售。售药收入归医院，并免征流转税和所得税。于是，“以药养医”之风渐起、日盛。
同时，政府所给予的自主权也越来越大。课题组认为，改革开放以后，医疗材料、药品等各种要素的价格迅速市场化，国家对医院实行了“定向或定额补助，超支不补”的政策。同时，为了弥补医院提供医疗服务造成的亏损，政府不是采取提高过低的医疗服务价格的方法，而是实行“新项目、新定价方法”，即新的医疗项目、大型医疗检查项目、进口医疗设备检查项目实行高于成本的定价政策。其结果是不仅没有调整已经扭曲的价格，而是加剧了价格的扭曲。而政府对这些新项目没有对其疗效、安全性进行监督，也没有成本效益评估。
院为了自身利益争相购买大型医疗设备，开展新的卫生服务项目，造成大型医疗设备过多，不适宜的医疗技术滥用。
一方面“以药养医”的补偿机制不合理，一方面按项目付费的支付制度极易诱导需求。在这样的利益驱动下，医院和医生惟有向患者转移经济压力。
期待柳暗花明
中国的卫生效率和公平问题，根源主要不在于缺少公共资金，而在于缺少社会公正的价值观和有效的政府管理。
课题组的研究表明，中国卫生系统的公共投入不足是事实，但是，中国卫生效率和公平问题根源主要不在于缺少公共资金，而在于缺少社会公正的价值观和有效的政府管理。
为社会和谐支付成本
“第三次国家卫生服务调查主要结果”显示，城乡低收入人群应住院而未住院的比例已经达到41％。
昂贵的医疗费用能够暂时压抑患者的治疗需求，但却抑制不住老百姓的怨气。
“当前不少人都盯着公立医院改制，这里的确商机无限。但就整个国家而言，中国还有很多看不起病的人，政府应优先满足这个社会群体的治病需求。”北京地坛医院院长毛羽说。
课题组也认为，如果中国能够尽快建立一套保证所有老百姓都能享受到基本医疗服务（广覆盖的）的医疗卫生保健体制，一是可以促进社会公平和社会稳定，社会环境的改善必然有利于经济增长；二是对国民基本健康的有效保护必然会降低疾病负担，减少疾病带来的经济损失，同时也有利于提高人口素质，强化国家竞争力；三是可以大幅度提高居民的生活预期，刺激消费并带动宏观经济的增长。
2001年，印度的公共投入只占卫生总费用的17.9％。但是，按照世界卫生组织的评估排位，印度的筹资公平性在全球居第四十三位。我国的公共投入在2001年占卫生总费用的37.2％，但在这个排行榜中却位列第一百八十八位，居倒数第四。
徘徊在公益与产业之间早在1997年1月《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中就已明确，“卫生事业是政府实行一定福利性政策的社会公益事业”。这个定位秉承了计划经济时期卫生工作的指导思想，也曾得到普遍认同，只是在实际运行中未能落实，相关机构不得不在公益与产业之间徘徊。
北京安贞医院副院长周生来认为，医疗卫生到底是公益性事业还是营利性产业，绝不是简单的概念之争，而是关涉改革前提的重要问题。争论也不局限在国内，世界卫生组织也争论了很久，现在权威专家基本达成共识，认为医疗具有双重属性，但具体到公益性事业和营利性产业之间的比例，以及什么地方应该是公益性事业，什么地方应该是营利性产业还在辩论。
接受采访的人士基本同意：第一，并非所有医疗卫生领域都可以引入市场机制。政府尤其需要在公共卫生事业方面发挥主导作用，几乎所有发达市场经济国家的政府在这一点上都无例外。第二，即便部分领域引入了市场机制，政府也要进行严格监管。发达市场经济国家的政府对所有引入市场机制的领域，其监管极为细致和严格。
课题组建议将医疗卫生需求划分为公共卫生、基本医疗和非基本医疗三个层次，并实施不同保障方式。
政府应向全体社会成员免费提供包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等在内的公共卫生服务。
在基本医疗方面，应以政府投入为主，向全民提供基本药品和诊疗手段，保证社会成员基本健康的、对各种常见病和多发病的诊疗。
对于超出基本医疗的需求，政府不再提供统一保障，由个人和家庭承担。但为了降低个人风险，政府应鼓励发展商业医疗保险，鼓励企业在自愿和自主的基础上为职工以补充保险形式购买商业医疗保险，也鼓励有条件的农民集体参加保险。
公共卫生机构和基本医疗服务均由公立机构承担，非基本医疗服务则可以由公立机构、营利机构和非营利机构共同承担。国家则对公立机构保证投入，严格实施收支两条线。
这里有两个要点：一是建立同时承担公共卫生服务和基本医疗服务职能的公立医疗服务体系，突出预防为主，实现防治结合，同时也可以避免多元服务体系并存带来的资源浪费。二是在非基本医疗领域，设立部分追求社会公益目标的公立机构发挥导向作用，同时保证监管力度。
接下来的一个问题是，政府如何调整医疗服务机构的布局和结构，使其更好地适应公共卫生服务和基本医疗服务的要求。
城乡差距正以“此消彼长”的方式迅速扩大。城市医院越办越大，技术、设备等越来越好，而农村乡镇医院、卫生院等则逐步萎缩，很多甚至到了无法生存的地步。
2004年，山东省菏泽市对除传染病医院以外的全部5家市直医院进行“整体转让”式的集体改制，其中包括当地惟一的以精神病治疗为主的第三人民医院。
山东大学公共卫生管理与政策研究中心教授李士雪认为：“把市直医院全部卖掉的做法不合适。如果下一步将改制推行到县、乡，农民本来就脆弱的健康保障屏障就更难保证了，正在推行的新型农村合作医疗制度可能会失去医疗服务的供方。”
课题组认为，合理的医疗服务体系必须是多层次的，能够满足不同社会成员的不同需求，但其中最重要的无疑是初级医疗卫生服务体系建设和发展。因为初级卫生体系更加贴近公众，也能够更好地实现预防和治疗的结合。但以营利为目标的竞争，特别是这种竞争导致的服务重点和技术路线偏离，将不可避免地导致医疗服务资源向大型化、专业化方向集中，初级卫生体系因市场竞争力不足而逐步萎缩，医疗服务的可及性也因此进一步降低。
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