肺脑复苏基础与新进展
一、 CPR 与 CPCR
现代复苏学在过去 30 多年中，无论在实验研究、还是在临床应用等方面均取得长足的进步，挽救了无数人的生命，但对复苏后所遗留的 " 植物人 " 尚缺乏有效的治疗手段。特别是在 " 脑死亡法 " 尚未正式颁布实施的发展中国家， " 植物人 " 必将给社会、家庭带来沉重的精神和物质负担。人们日益认识到心肺复苏（ Cardio Pulmonary Resuscitation, CPR ）的同时必须重视脑功能的恢复，脑复苏是心肺复苏的最终目标，并因此将逆转临床死亡 ( clinic death) 的全过程统称为心肺脑复苏（ Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation, 简写 CPCR ）。 医学 教育网搜集整理
二、心跳骤停
所谓心跳骤停（ cardiac arrest ），顾名思义是指原来并无严重器质性病变的心脏因一过性的急性原因而突然中止搏血导致的循环和呼吸停顿的临床死亡状态 [医学教育网整理发布]。因此，狭义的心跳骤停尚不包括原有严重心脏病或其他治疗乏术的慢性病晚期发生的心跳停止，也缺乏 CPCR 的实际意义。
三、安全时限
传统观点认为，大脑缺血缺氧超过 4 ～ 5 分钟即可遭受不可逆的损伤，故把心跳骤停的复活时间 (safe revival time) 定为 5 分钟。但在环境温度、病人机体状况、原发疾病等不同情况下尚存在一定的差异，切不可生搬硬套。而心跳停止时间的计算按国际医学界惯例是从心跳骤停起至开始实施有效 CPR 止。
四、心跳骤停原因
原发性：冠状动脉缺血、药物不良反应、触电（低压交流电）或心导管刺激应激性增高的心内膜所引起 VF 或麻醉药物过量、牵拉内脏引起的迷走反射，急性高钾血症常导致心搏停止或 EMD 。 资料来源 :医 学 教 育网
继发性：肺泡缺氧、急性气道梗阻或呼吸停顿及快速大量失血所致的心跳骤停发生较快。因迁延的低氧血症、低血容量休克而次发的心跳骤停发生较慢。
严格讲，后者是原发病达到不可逆阶段的必然结果。
五、心跳骤停的类型：
心跳骤停后临床表现是一致的，但从心电图表现以及开胸肉眼所见上可分为三种类型，且三种类型可相互转化。 资料来源 :医 学 教 育网
①心搏停止 (asystole) 或称心室停顿 (ventricular standstill): 心脏大多处于舒张状态，心肌张力低，无任何动作， EKG 呈一平线。
②心室纤颤：心室呈不规则蠕动。可分为细颤和粗颤。细颤：张力低、蠕动幅度小。心电图呈不规则的锯齿状小波。粗颤：张力强、幅度大。有人把摸不到大动脉搏动的室性心动过速也归入。
③电机械分离 (EMD) ：心电图仍有低幅的心室复合波，但心脏无有效收缩。 有人认为 EMD 并无确切的定义，除室颤 (VF) 和室速 (VT) 外，凡摸不到大动脉搏动的窦性、结性或室性心动过缓或过速均属 EMD 范畴。
六、心跳骤停的诊断
争取在 20s 内诊断清楚即开始实施 CPCR ，切不可因反复测血压、听心音、 作心电图检查等而延误了抢救时机。
①原来清醒的病人神志突然丧失
②摸不到大动脉搏动；
③听不到心音，测不到血压，
④呼吸停止或呈叹息样呼吸，面色苍白或灰白；
⑤手术创面血色变紫、渗血或出血停止；
⑥瞳孔散大，对光反应消失。应注意脑挫伤、颅骨骨折、颅内出血、儿茶酚胺效应、安眠药中毒或使用阿托品类药物者瞳孔也会散大，应予以鉴别。
七、 CPCR 分期与步骤
经过多年的发展， CPCR 过程已经逐步程序化、规范化、社会化。为了便于理解记忆， Safar 将 CPCR 分成三期。
１、基础生命支持 (basic life support, BLS) 或称初期复苏 包括开放气道、口对口人工呼吸和胸外心脏按压；
２、进一步生命支持（ advanced life support, ALS ）或称后期复苏 目的是在更有效的呼吸和循环支持的基础上，首先争取心脏复跳，使自主呼吸随之恢复，稳定循环和呼吸功能，为脑复苏提供良好的前提和基础。
３、延续生命支持 (prolonged life support, PLS) 或称复苏后处理 (post-resuscitation treatment, PRT) 以脑复苏为中心。
第二节 基础生命支持（初期复苏）
特点：缺乏复苏设备和技术条件。
主要任务：迅速有效地恢复生命器官（特别是心脏和脑）的氧合血液灌流。
一、复苏步骤：
第一步：判断
观察与呼叫、看呼吸动作与听呼吸声、触摸动脉搏动
能触及桡动脉：表明动脉压 〉 80mmHg
能触及股动脉：表明动脉压 〉 70mmHg
能触及颈动脉：表明动脉压 〉 60mmHg
脑动静脉必须 >30 ～ 40mmHg ，脑血流 (CBF)>50% 才能维持和恢复意识； CBF>20% ，可维持存活。
第二步：合适的体位：平卧、去枕、抬高下肢、硬板或地面。
第三步：清除呼吸道异物，保持呼吸道通畅 ( Ａ、 air way) ，清除呼吸道内异物或分泌物，托起下颌。
第四步：人工呼吸和心脏挤压 ( Ｂ、 breathing 与Ｃ、 circulation)
第五步：呼救 文献报告，心脏复苏每延迟 1min ，存活率下降 3% ，除颤延迟 1min ，存活率下降 4% 。因此，应尽早呼叫或电话求助于医学专业人员。
二、人工呼吸
（一）口对口（鼻）人工呼吸
是徒手进行人工呼吸最为简便、及时有效的方法。
１、 机理
正常人呼出气前段 100ml 来自气道死腔，是未经气体交换的空气，其 PO2 为 20 kPa(150mmHg) ，在口对口人工呼吸时，这部分气体首先进入病人的肺泡，呼出气的平均氧浓度为 16% ～ 18% ， CO2 浓度为 2% ～ 4% ， 以这种气体作人工呼吸，可使病人的 PO2 达 10.0 ～ 11.3kPa(75 ～ 85mmHg) ， PaCO2 仅为 4.0 ～ 5.3kPa(30 ～ 40mmHg) 。
２、缺点：易疲劳。
３、并发症：①胃扩张；②交*感染（救护人员）
４、特殊用具： ①Ｓ型通气道； ②单向活门面罩； ③食管阻塞气道 ( esophageal obturator airway,EOA) ④喉罩气道 (laryngeal mask airway,LMA)
（二）简易人工呼吸器
（三）便携式 CPR 机
（四）气管插管和机械通气
选择呼吸机通气模式以同步模式为宜，否则心脏按压将影响人工呼吸效果。
三、心脏按压
（一）胸外心脏按压 (external chest compression ， ECC)
1955 年 4 月在处理硬膜外麻醉意外时， 王源昶在世界上首次成功地采用经胸壁心脏按压法抢救了病人的生命，突破了多年沿用的开胸后心脏按压的旧框框。较公认最早的 1960 年 Kouwenhoven 的报告早了 5 年。 60 年代以后 ECC 联合口对口（鼻）人工呼吸成为 " 标准 " 或 " 传统 " 的 CPR 。
１、机理
⑴ 心泵机理
传统概念认为，在 ECC 过程中，胸骨下陷，心脏左、 右心室地被挤在胸骨与脊柱之间，心室内压增高，瓣膜关闭，左、右心室内的血液分别被驱入主动脉和肺动脉并驱动血液流动，形成体循环和肺循环；胸骨按压一旦放松，支撑胸骨的肋骨反弹，胸廓恢复原形，左、右心室内压降低并得到重新充盈（成为贮血库）；配合人工呼吸，即可向心、脑等重要脏器的供血。
⑵ 胸泵机理
近年来有人认为：①在压胸期间，各心腔、主动脉根部、颈动脉及腔静脉内压普遍升高，几乎不存在压力差；②凡能提高胸内压的措施（如正压通气）都能增高上述各处的压力和增多血流。③腔静脉在胸腔入口处有静脉瓣阻挡血液的反流和增高的压力传到外周静脉；④在 ECC 周期中，二尖瓣并不关闭， 左心室仅是从肺中挤出进入主动脉的 " 过道 " ；⑤心跳骤停病人若能用力咳嗽，有节奏地增高胸内压，收缩压可达 13.33kPa (100mmHg) ，能保持神志清醒 24 ～ 39s ，此即所谓 " 咳嗽 CPR" 。
故提出胸泵机理。
⑶ 联合作用
但胸泵机制尚不能取代传统的心泵机制。这是由于手法按压胸骨下部所形成的动量（ momentum= 挤压力×速度）和冲动 (impulse) 都是矢量 (vector) ，直接位于按压路线上的心脏当然能最大限度地受到影响，尤以短、快的按压更具冲动性，故提出宜用高冲动按压 (high impulse compression) 行 ECC 。
在实验中观察到，左心室和主动脉峰值可因此比胸内压的峰值高 3 ～ 4 倍，实际形成的压力变化也达相似倍数。这种压力差胸泵机理是不能解释的，而更支持心脏直接受压的结果。
在造影增强超声心动图中证实压胸期中二尖瓣闭合、左心室腔沿矢量轴线缩短变形，在放松期，左心室又为造影剂所充盈，提示心室是人工循环驱动力的来源，也是供应主动脉血流的贮库，这两方面与胸泵机理相异而更多支持心泵机理。
折衷的观点认为可能两种机理都起作用，以何者为主则因人而异。如在大心脏、胸廓顺应性好的青年人和儿童中可能以心泵机理为主，在肺气肿、 桶状胸和咳嗽 CPR 时则以胸泵机理为主。
２、操作要领：
手法：一只手的掌根部置于胸骨中下 1/3 交界处，另一只手压在该手的手背上。肘关节伸直，利用体重和肩部力量垂直向下用力挤压，使胸骨下陷 3.8 ～ 5.0cm （儿童为 2.5 ～ 4.0cm, 婴儿为 1 ～ 2cm ）略作停顿后在原位放松。（按压、放松时间比为 1:1 ）
要求：有规则、平稳、不间断
次数：每分钟 80-100 次（婴幼儿 100 ～ 120 次 /min ）。
单人急救：连续按压心脏 15 次后，口对口吹气 2 次。
双人急救：每作 4-5 次心脏按压，口对口吹气 1 次。
禁忌：心包填塞、张力性气胸、新鲜的肋骨骨折、心瓣膜置换术后。
谨慎：老年人。
３、方法改良：
（１）增快 ECC 频率（即 " 高冲动 ECC" ）：
主动脉舒张压和冠状动脉血液流速可明显增高， 可提供更多的心肌血流 (MBF) 和脑血流 (CBF) 。
①稍加大 ECC 的力度 ;
②频率加快于 100 ～ 120 次 /min ；
③每次压胸时间缩短至 200 ～ 250s ，占每次 ECC 周期的 40 ～ 50% 。
（２） " 新法 CPR" 等：
①同步压胸－通气 CPR （ SCV-CPR ）：
胸内压增高而使 CVP 和 ICP 随之增高， CPP 及矢状窦 PO2 反而降低 , 与原设想不符。
②插入式压腹 CPR （ IAC-CPR ） : 与体外反搏原理相同。
③ CPR 时加用军用抗休克裤（ MAST ）：增高外周阻力，增多 MBF 和 CBF 。
４、抢救效果的判断：
①出现大动脉搏动、收缩压在 60mmHg 以上
②瞳孔由大缩小
③紫绀减退
④自主呼吸恢复
（二）开胸心脏按压术 (open chest cardiac compression OCC)
１、开胸心脏按压优于胸外心脏按压
1874 年 :Schiff 第一个对氯仿引起实验动物心停跳进行开胸按压复苏获得成功；
1878 年 :Boechm 第一次报道了胸外心脏按压；
1960 年 :Kouwenhoven 开辟了胸外心脏按压新时代。
近 20 年来临床实践发现，接受胸外心脏按压病人中最终仅仅 10% ～ 14% 完全康复。实验表明，胸外心脏按压时所产生的平均动脉压和心脏指数极低，分别为正常的 7% ～ 23% 和 19% 。在动物模型中发现，即使标准胸外心脏按压，与心跳骤停前相比，脑血流 <30% ，心肌血流 <10% 。心脏停跳后即刻行非同步胸外心脏按压时，所产生的平均动脉压为正常的 13.5% ，脑血流量为正常的 7.7% ；心肌血流量为正常的 3.35% ； 1min 后，平均动脉压为正常的 4.1% ，脑血流量为正常的 3.5% ； 3min 后，平均动脉压为正常的 3.6% ；脑血流量为正常的 2.35% 。因此，不要认为能触及脉搏搏动， 即为建立循环标志。标准胸外按压时产生 3% ～ 30% 正常量的颈总动脉血流， 面部血流可以很高，但并非脑血流，到达颅内的血流可能为 0 。
开胸直接心脏按压 (60 次 /min) ，所产生的平均动脉压高于 7kPa(50mmHg) ， 为正常的 45% 以上，心脏指数为正常的 52% 。不增高胸内压和中心静脉压，灌流量明显增加，而颅内压明显低于胸外心脏按压。停搏后，立即开胸心脏按压，脑血流可接近正常水平；甚至心脏按压数小时，病人仍可安全恢复。
现在认为，胸外心脏按压可作为心脏复苏现场救治常规手段，在心跳停止后 4 ～ 5min 内立即胸外按压，建立有效人工循环。有条件开胸心脏按压时应在心跳停止 8 ～ 10min 内，最多不超过 20min 时进行。如在院内抢救，有动脉直接测压，舒张压在 <5kPa 时，就应行开胸心脏按压。如体外除颤不成功， 有作者提出体外除颤２次心脏不复跳，亦为开胸心脏按压指征。
上述结果表明血流动力学开胸按压明显优于胸外按压，故在胸外心脏挤压无效时 , 应及早开胸进行胸内心脏挤压 .
２、开胸心脏按压指证：
①凡心跳骤停时间较长或 ECC 效果不佳持续 10min 以上；
②合并胸内损伤：胸内出血、胸部穿透伤、胸部挤压伤、连枷胸、张力性气胸、心包压塞和心脏外伤等；
③胸廓或脊柱畸形伴有心脏移位者；
④多次胸外除颤无效的顽固 VF 或 VT ，需针对原因进行处理者，例如肺动脉大块栓塞便于碎栓或取栓、意外低温便于直接心脏复温和除颤。
⑤开胸状态下心跳停止；或存在二尖瓣狭窄或梗阻（如粘液瘤脱落）只有在去除狭窄或梗阻后心脏方有复苏的可能。
３、操作要点：
左侧第四肋间切口，起于胸骨左缘旁开 2 ～ 3cm ，止于左腋前线。将切口上方的 两条和下方的一条肋软骨切断。
四、急症体外循环 (ECPB) 用于心肺复苏 :
国外报道 ECPB 用于抢救心搏骤停者其长期生存率已高达 57% ～ 64% 。 Matter 等对 39 例濒死病人用 ECPB 进行复苏， 15 例得以长期存活。舍子正光等报道 1 例于心停后 40min 才开始行 ECPB 而成功的病例。
１、优点：
① ECPB 能提供足以满足心肺功能停止状态下的主要脏器的血液供应，并可防止中枢神经细胞产生继发性损伤。
② CEPB 可快速将血液稀释，从而改善微循环，还可将有害介质稀释。
③ CEPB 可调节血液温度，用低温来防止复苏后脑病和迟发性神经元死亡。
２、条件：
①心跳停止时有目击者；
②年龄在 60 岁以下；
③心搏骤停的原因是内因性疾病，但确诊为脑病者除外；
④经二级抢救治疗 20min 以下心跳仍未恢复；
⑤无血流时间（心停搏而无复苏）小于 6min 。
３、要求：
发现早、处理快；医护人员专业素质高； ECPB 停机时间以在心电图显示缺血的 S-T 段基本恢复正常后为宜。
第三节 进一步生命支持（后期复苏）
一、给药途径的选择：
外周静脉、中心静脉通道
气管插管（禁用碳酸氢钠）
心内注射（慎用，禁用碳酸氢钠）
。
