据香港《文汇报》报道，心脏病人在香港明爱医院门外失救事件的调查报告5日公布，该院自揭8大失当，并批评上至明爱医院行政总监马学章、急症室部门主管吴奎，下至涉事的询问处女职员，全部均表现不足。
报告中首度披露，替病人急救的外科医生韦乐申曾两度致电急症室求助，但急症室护士接获首通电话，6分钟后才通知保安员前往出事地点，更忘记曾否接听第二次来电。
虽然报告批评3个主要人物及部门犯错，却没有交代惩处问题。香港医管局随即成立专责委员会，检讨这次事件责任谁属，6周后有结果，但没有回应会否处分失职员工。
该份由明爱医院行政总监马学章亲自撰写的报告，以图文并茂的方式“拆解”这次病人失救事件。报告中附有地图指出医院的结构性“死因”：病人在怀明楼门外的永康街晕倒，但急症室却在170米外的怀信楼，由于永康街是单程路，车辆没法直接驶进急症室，且无路牌标明急症室所在。
报告同时也“逐分逐秒”交代上月20日，56岁运输工人杨德祥在明爱院外心脏病发的经过，而涉案的询问处女职员（初级文书人员），证实只叫求助者致电999，但没有说过“不关我事”这类说话。不过该院认为其表现令到求助者感到她冷漠及缺乏同理心。
报告并揭露急症室护士曾两度接获外科医生韦乐申的求助电话，但护士表示第一次接收时讯息不清晰，6分钟后（即下午2时51分）才致电保安员。而韦乐申的第二次致电，经该院多番盘问，护士仍记不起曾有这次来电。
马学章5日在记者会上批评急症室的表现，“为何要几分钟才找到保安员，他们解释不到原因，虽然急症室当时正在诊治病人，当时也正值‘交更’时间……”他说，若果急症室人员得知病人是心脏病发，处理手法会不一样。他称，询问处女职员已重新上班，但获调职至病历档案管理处工作，由于事件对她造成压力，将会接受心理辅导。
这次报告虽然指出明爱医院有8大失当，询问处女职员、急症室人员、马学章及吴奎均表现不足，但没有交代责任谁属。医管局行政总裁苏利民5日称，将成立由他担任主席的“明爱医院调查报告专责委员会”，检讨职员及管理层的责任问题，委员会将在6周内检讨完毕。
医管局5日分别向死者杨德祥的儿子及食物及卫生局局长周一岳提交调查报告，并且透过网页上向公众发放。周一岳5日回应，已接获报告，期望医管局汲取经验和教训，并强调救人是医护人员的天职。
